Lungekreft - svikt i tilvisningsrutinar - medhald

Ein mann fekk tilbakefall av lungekreft. Han blei vist til eit større sjukehus for behandling, men tilvisinga kom ikkje fram. Systemsvikten gjorde at mannen døydde av kreft eitt år seinare. Familien til mannen søkte om erstatning. Vi vurderte saka og dei fekk medhald.

CT-røntgen

CT- røntgen er ei avansert form for røntgenfotografering. I motsetnad til vanleg røntgen der røntgenrøyra står stille, flytter røntgenrøyra og detektoren seg rundt pasienten samtidig som han blir flytta på. Det blir ei tverrsnittsundersøking.

Epikrise

Epikrise er eit samandrag av journalopplysningar. Det er ofte snakk om ein sluttrapport etter avslutta behandling som blir send mellom behandlingsstader. Epikrisa inneheld mellom anna skildringar av kva som er gjort, og kva type oppfølging pasienten bør få.

Skriv ut Bokmål | English | 24. januar 2019

Mannen hadde blitt behandla for lungekreft tidlegare. Han var til kontrollar årleg, og det var ikkje noko som tydde på tilbakefall.

Nokre år etter behandlinga blei han lagd inn på lokalsjukehuset med brystsmerter. Legane hadde mistanke om blodpropp i lungene, og dei undersøkte lungene med CT. Undersøkinga viste mellom anna forstørra lymfeknutar.

På grunn av dei forstørra lymfeknutane, og fordi mannen røykte, gjorde legane ei ny CT-undersøking av lungene då han var på kontroll åtte månader seinare. Dei hovne lymfeknutane hadde blitt mindre, men det var oppstått ein ny svulst i ei av lungene. Legane planla difor å undersøkje mannen ein gong til nokre månader fram i tid.

Før dette blei mannen lagd inn på sjukehuset akutt på grunn av magesmerter. Denne gongen hadde både svulsten og lymfeknutane blitt større. Det var nødvendig å vise mannen til vidare utgreiing på regionsjukehuset, og epikrisa blei send som tilvising.

Det blei aldri registrert om epikrisa kom fram til regionsjukehuset. Mannen trudde alt gjekk bra sidan han ikkje høyrde noko. Eitt år seinare kontakta han legen sin. Han hadde då stikkingar i hovudet og problem med balansen. Lungene og hovudet blei undersøkt med CT. Det var då tydeleg at kreften hadde kome tilbake, og at han hadde spreidd seg til hjernen. Nokre månader seinare døydde mannen.

Regionsjukehuset opplyste at det var uklart kvifor oppfølginga svikta. Mellom anna blei tilvisinga ikkje registrert som innkomen post i postjournalen. Då mannen blei lagd inn eitt år etter at tilvisinga var send, var sjukdomen komen for langt til at han kunne bli frisk, og han kunne berre få lindrande strålebehandling.

Vurderinga vår
Ein sakkunnig spesialist i onkologi (kreftspesialist) vurderte saka.

Det er sannsynleg at den forseinka diagnosen førte til at lungekreften spreidde seg til hjernen. Sjukdomen ville sannsynlegvis ha utvikla seg annleis med tidlegare utgreiing og behandling.

Vi konkluderte med at svikten i tilvisingsrutinen mellom sjukehusa førte til at det blei stilt diagnose og starta behandling eitt år for seint.

Familien til mannen har rett til erstatning.