Journalen har stor vekt i pasientskadesaker

Mangelfulle journalar er eit kjent problem i helsetenesta. I perioden 2011-2015 fekk 114 personar medhald i erstatningskravet sitt, på grunn av manglande dokumentasjon i saka.

Skriv ut Bokmål | English | 28. juni 2019

Journalen vil alltid vege tungt i vurderinga av eit erstatningskrav, fordi dette er skriftleg dokumentasjon, nært i tid til den hendinga vi skal vurdere. Høgsterett har i fleire dommar sagt at journalar skal tilleggjast større vekt enn seinare uttalar frå partane i saka. Det skal sjølvsagt likevel alltid gjerast ei heilskapsvurdering, der alle prov skal gå inn i vurderinga.

-Vi ser diverre ein del varierande kvalitet på journalføringa i sakene som blir melde til oss. Det er òg nokre døme på at behandlingsstaden ikkje bidreg med journalar i det heile. Spørsmålet er då kva dette får å seie for vurderinga vår av erstatningssakene. Det er ikkje nødvendig med lange utgreiingar, men det må vere tilstrekkelege notat til at vi kan gjere ei vurdering i ettertid, seier seniorrådgivar Tore Grøtholm.

-Om journalen er mangelfull, eller manglar heilt, kan vi ikkje vurdere om behandlinga har vore i tråd med alminneleg god medisinsk praksis. Tvilen vil då kome erstatningssøkjaren til gode og vi vil ofte gi medhald, seier Grøtholm. 

Mangelfulle journalar gir alvorlege konsekvensar

NPE har gått gjennom dei erstatningskrava som har fått medhald på grunn av mangelfulle journalar i perioden 2011-2015. I 114 saker har erstatningssøkjar fått medhald på grunn av manglande dokumentasjon i saka.

Ida Rashida Khan Bukholm er fagsjef for pasienttryggleik i NPE.

-Nokre får medhald i erstatningssaka si på eit ufullstendig grunnlag og det er uheldig for behandlingsstaden. Men det viktigaste er likevel at det kan vere alvorlege konsekvensar for den behandlinga og oppfølginga desse pasientane får. I nokre tilfelle ser vi at det har skjedd både feil diagnostisering og feil medisinering av pasientane, fordi viktige opplysingar ikkje er førte inn i journalane, seier Bukholm.

Alt helsepersonell er omfatta av journalforskrifta, som skildrar korleis helsepersonell skal føre journalar. Journalane bør mellom anna seie noko om

  • sjukehistoria (anamnesen) til pasienten 
  • behandlingsalternativ (kvifor blir éi behandling valt og ikkje ei anna, om det er fleire moglege alternativ)
  • behandling (dokumentasjon på korleis behandlinga er utført)
  • diagnostisering (grunnlaget for at ein diagnose blir stilt)
  • informasjon (forhold som er diskuterte med pasienten/informert samtykke, har dei fått vite om risiko for moglege komplikasjonar)

Det vesentlege er at journalen og eventuelle bilde, røntgenbilde, prøvesvar ol. gjer det mogleg å vurdere den behandlinga pasienten fekk.