Kreft i fordøyingsorgan

Gjennomgang av 482 vedtak om diagnostikk og behandling av kreft i fordøyingsorgana, viser at dei fleste sakene handlar om kreft i endetarm eller tjukktarm. Halvparten av erstatningssøkjarane har fått medhald som følgje av svikt i diagnostiseringa.

Skriv ut Bokmål | English | 27. januar 2020

Innhold

Skildring av saksområdet
Resultat av saksbehandlinga
Årsak til medhald
Erstatningsutbetalingar
Årsak til avslag
Kommentarar frå rådgivande lege i NPE

I alt 37 prosent (180) av erstatningssøkjarane fekk medhald, og medhaldsdelen er lik for kvinner og menn. Den samla medhaldsdelen i NPE for perioden er 35 prosent.

Det er utbetalt 70 millionar kroner i erstatning i tilknyting til dei aktuelle sakene. Svikt i diagnostikk gjeld halvparten av medhaldssakene.

Denne framstillinga tek i hovudsak for seg vedtaka til NPE fordelt på kjønn, plasseringa av kreftsvulsten i fordøyingssystemet og årsak til medhald og avslag.

Skildring av saksområdet
Utgangspunktet for denne artikkelen er opplysingar registrerte i saker som gjeld erstatning etter behandling og diagnostisering av svulst i fordøyingsorgan, og som fekk vedtak om medhald eller avslag i NPE i perioden 2001-2009.

I sakene blir det registrert diagnosekode for den sjukdomen eller lidinga pasienten blei behandla for då skaden oppstod. Kodeverket som blir brukt er International Classification of Diseases version 10 (ICD-10). Statistikkdatabase til NPE inneheld mellom anna demografiske opplysingar om erstatningssøkjarane (kjønn, alder osv.), opplysingar om medisinsk behandling, skaden pasienten søkjer erstatning for og resultat av saksbehandlinga.

Data frå Kreftregisteret om nye tilfelle av kreft er brukt som bakgrunnsmateriale for delar av artikkelen. Opplysingar i Kreftregisteret tek utgangspunkt i tidspunkt for rapportering av krefttilfella, som er 1999-2008, medan NPE tek utgangspunkt i dato for vedtak i erstatningssaka, perioden 2001-2009. Tidsperioden for dei to statistikkane er ikkje samanfallande, men samanlikninga gir eit klarare bilde av fordelinga i erstatningssakene over kjønn og diagnosar.

Diagnosegruppa vondarta svulstar i fordøyingsorgan, ICD-10: C15-C26, representerer 18 prosent av sakene innanfor det medisinske området svulstar og kreftsjukdomar, og er dermed den største diagnosegruppa innanfor dette området. Svulstar og kreftsjukdomar samla utgjorde tolv prosent av det totale talet vedtak, og var det nest største medisinske området i NPE etter ortopedi i den aktuelle tidsperioden.

Tabell 1 viser fordelinga i NPE-sakene over lokalisasjon av kreftsjukdom for diagnosegruppa C15–C26. Sakene er dominerte av kreft i tjukktarmen og endetarmen. Totalt 70 prosent av dei 482 vedtaka i NPE dreidde seg om kreft i endetarmen (36 prosent) og tjukktarmen (34 prosent). Kreft i magesekken er tredje største gruppe med ein del på elleve prosent.

Tabell 1 Totalt tal vedtak fordelte på diagnosar og kjønn

  Kvinne Mann Totalt
Vondarta svulst ICD-10 Tal Prosent Tal Prosent Tal Prosent
Endetarm, anus C19-C21 70 40 % 103 60 % 173 36 %
Tjukktarm C18 89 54 % 75 46 % 164 34 %
Magesekk C16 27 50 % 27 50 % 54 11 %
Bukspyttkjertel C25 14 38 % 23 62 % 37 8 %
Matrøyr C15 7 37 % 12 63 % 19 4 %
Tynntarm C17 4 36 % 7 64 % 11 2 %
Lever C22 1 9 % 10 91 % 11 2 %
Galleblære, gallegang C23-C24 3 38 % 5 63 % 8 2 %
Andre fordøyingsorgan C26 4 80 % 1 20 % 5 1 %
Totalt 219 45 % 263 55 % 482 100 %

Statistikken til NPE viser at kjønnsfordelinga mellom erstatningssøkjarane er 55 prosent menn og 45 prosent kvinner, jf. tabell 1. Dette stemmer overeins med rapporteringa til Kreftregisteret av kjønnsfordeling mellom nye krefttilfelle i fordøyingsorgan, som òg viser ei overvekt av menn, om enn noko mindre: 51 prosent menn og 49 prosent kvinner.

Kjønnsfordelinga mellom pasientar med tjukktarmskreft som krev erstatning stemmer svært godt overeins med delen av denne typen krefttilfelle innmelde til Kreftregisteret; kvinner: 54 prosent, menn: 46 prosent. Mellom  dei som søkjer erstatning etter behandling for endetarmskreft er fordelinga 60 prosent menn, 40 prosent kvinner. Opplysingane frå Kreftregisteret viser òg ei overvekt av endetarmskreft mellom menn: Menn 55 prosent, kvinner 45 prosent.

Førekomsten av kreft aukar med alderen, og fleirtalet av dei som får ein kreftdiagnose er over 50 år (www.kreftregisteret.no). Statistikken til NPE viser at gjennomsnittsalderen er 58 år på behandlings-/skadetidspunktet for erstatningssøkjarar som hadde vore behandla eller diagnostisert for kreft i fordøyingsorgan. Den eldste var 91 år, medan den yngste var to år. Berre tolv av dei 482 erstatningssøkjarane var 30 år eller yngre. For alle typar av kreft samla er gjennomsnittsalderen 52 år, medan han er 46 år for alle medisinske område sett under eitt.

Av tabell 2 framgår det av statistikken til Kreftregisteret over talet nye tilfelle av svulstar fordelt på primær lokalisasjon (dvs. utgangspunktet for kreftsjukdomen), at rapporteringane av tjukktarmskreft er ein god del høgare enn for endetarmskreft. I NPE er bildet motsett: Delen saker som gjeld endetarmskreft er høgare enn tjukktarmskreft. Sjølv om tidsperioden for dei to statistikkane ikkje er samanfallande, gir samanlikninga ein peikepinn på at det er forholdsmessig mange pasientar behandla for endetarmskreft som krev erstatning etter gjennomgått behandling, sett i forhold til rapporterte tilfelle av denne krefttypen.

Tabell 2 NPE-vedtak og rapporteringa til Kreftregisteret  av svulstar fordelte på diagnosar

  NPE-vedtak Kreftførekomst*
Vondarta svulst ICD-10 Tal Prosent Tal Prosent
Endetarm, anus C19-C21 173 36 % 11 870 23 %
Tjukktarm C18 164 34 % 22 189 42 %
Magesekk C16 54 11 % 5 613 11 %
Bukspyttkjertel C25 37 8 % 6 350 12 %
Matrøyr C15 19 4 % 1 869 3 %
Tynntarm C17 11 2 % 1 024 2 %
Lever C22 11 2 % 1 327 2 %
Galleblære, gallegang C23-C24 8 2 % 1 383 3 %
Andre fordøyingsorgan C26 5 1 % 905 2 %
Totalt 482 100 % 52 530 100 %

*Kreftførekomst: Statistikk frå Kreftregisteret over tal nye tilfelle av svulstar fordelte på primær lokalisasjon 1999-2008.

Behandlinga av endetarmskreft er noko meir kompleks enn behandling av tjukktarmskreft. Nærleik til urinorgan, kjønnsorgan og nervar som styrer funksjonen for begge kan ha noko å seie. Strålebehandling er vanlegare som behandling ved endetarmskreft, og strålebehandling er kjend for å kunne gi større komplikasjonar ved den samla behandlinga (stråling saman med operasjon). Det er difor mogleg at pasientar som er behandla for endetarmskreft i større grad endar opp med eit sluttresultat ein opplever som dårleg i forhold til andre pasientar i denne gruppa. Men det kan òg vere andre, og meir eller mindre tilfeldige faktorar som ligg til grunn for forskjellane i dei to statistikkane.

Resultat av saksbehandlinga
Medhaldsdelen er 37 prosent innanfor vedtak som gjeld kreft i fordøyingsorgan, det vil seie at det er gitt medhald i 180 saker. I alt seks avslagsvedtak som blei påklaga og seinare omgjort til medhald er inkludert. Delen medhald er omlag lik for kvinner og menn, høvesvis 37 og 38 prosent. Til samanlikning er medhaldsdelen innanfor heile området svulstar og kreftsjukdomar 34 prosent. Den samla medhaldsdelen i NPE er 35 prosent for saker som er avgjort i perioden 2001-2009.

Det framgår av tabell 3 at medhaldsdelen er høgast for saker som handlar om tjukktarmskreft, der 46 prosent av pasientane har fått medhald. Medhaldsdelen innanfor endetarmskreft på 38 prosent er ein god del lågare, men samtidig noko høgare enn den samla medhaldsdelen for kreftsjukdomar. Pasientar med endetarmskreft synest, som tidlegare nemnt, å krevje erstatning i større grad enn førekomsten av denne krefttypen skulle tilseie. Samtidig får pasientar med tjukktarmskreft oftare medhald enn pasientar med endetarmskreft. Dette kan skuldast at pasienten ved behandling av kreft i endetarmen må forvente å tåle meir når siktemålet er å bli kurert for sjukdomen.

Tabell 3 Medhald og avslag fordelt på diagnosar

  Medhald Avslag  
Vedtak fordelte på diagnosekode C15-C26 Tal Prosent Tal Prosent Totalt
Endetarm, anus C19-C21 65 38 % 108 62 % 173
Tjukktarm C18 75 46 % 89 54 % 164
Magesekk C16 15 28 % 39 72 % 54
Bukspyttkjertel C25 13 35 % 24 65 % 37
Matrøyr C15 6 32 % 13 68 % 19
Tynntarm C17 3 27 % 8 73 % 11
Lever C22 1 9 % 10 91 % 11
Galleblære, gallegang C23-C24 1 13 % 7 88 % 8
Andre fordøyingsorgan C26 1 20 % 4 80 % 5
Totalt 180 37 % 302 63 % 482

Årsak til medhald
I alt 51 prosent av dei 180 pasientane fekk medhald fordi det var svikt i diagnostiseringa av kreftsjukdom i fordøyingsorgan. Til samanlikning var den tilsvarande delen for pasientar innanfor andre fagfelt og NPE samla berre 15 til 22 prosent, jf. tabell 4. Ein del på 37 prosent av pasientane som blei behandla for kreft i fordøyingssystemet har fått medhald på grunn av svikt i behandling, noko som er tilsvarande mindre enn det som blei funne i dei andre gruppene (54 til 58 prosent).

Samanlikningsgrunnlaget (tabell 4) er valt for å illustrere forskjellar i medhald i godarta behandlingsfelt i same fagområde: Fordøyingssjukdomar/gastroenterologisk kirurgi, som er eit av dei fem største områda i NPE, og ortopedi/ortopedisk kirurgi, som er det største medisinske området i NPE. Medan tyngda av medhald for kreft i fordøyingsorgan finst i diagnosesvikt, finst tyngda av medhald for dei andre kategoriane i behandlingssvikt.

Tabell 4 Årsak til medhald innan ulike medisinske område

  Kreft i fordøyingsorg. Fordøy.sjukd./kirurgi Ortopedi/kirurgi Alle medisinske omr.
Årsak til medhald Tal Prosent Tal Prosent Tal Prosent Tal Prosent
Svikt i diagnostikk* 92 51 % 113 22 % 530 15 % 1 705 22 %
Svikt i behandling 67 37 % 294 58 % 1 957 56 % 4 069 54 %
Smitte/infeksjon 12 7 % 44 9 % 872 25 % 1 262 17 %
Rimelegregelen 7 4 % 47 9 % 75 2 % 318 4 %
Anna 2 1 % 12 2 % 81 2 % 231 3 %
Totalt 180 100 % 510 100 % 3 515 100 % 7 585 100 %

*84 saker gjeld forseinka diagnostikk, åtte saker gjeld feil diagnostikk.

Berre ein liten del av erstatningssøkjarane som hadde blitt behandla for kreft i fordøyingsorgan har fått medhald som følgje av smitte eller infeksjon som har oppstått i tilknytning til kreftbehandlinga, og som ikkje i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten.

Rimelegregelen (unnataksregelen) har ført til medhald i berre eit fåtal av sakene. I denne typen saker er det ikkje svikt i ytinga av helsehjelp, men pasientskaden er så stor eller uventa at han ikkje kan sjåast på som utslag av ein risiko ved behandlinga som pasienten må akseptere.

Det er ein større del som har fått medhald for at svikten har ført til forkorta levetid innanfor kreft ved fordøyingssjukdomar samanlikna med heile området svulstar og kreftsjukdomar og alle område samla. Dette gjeld 34 prosent av medhaldssakene. Den tilsvarande delen er 19 prosent innanfor det medisinske området svulstar og kreftsjukdomar. For alle dei medisinske områda sett under eitt er delen ni prosent.

Årsak til medhald fordelt på ulike former for kreft i fordøyingsorgan framgår av tabell 5. Her kjem det tydeleg fram at det innanfor alle krefttypane er svikt i diagnostikk som er den hyppigaste årsaka til medhald. Når det gjeld dei to største gruppene, kreft i tjukktarm og endetarm, står svikt i diagnostikk for ein del på 39 prosent av medhaldsvedtaka med i alt 70 vedtak, medan svikt i behandling av dei same to kreftformene utgjer ein del på 29 prosent med 52 vedtak.

Tabell 5 Årsaker til medhald fordelt på typar av kreft i fordøyingsorgan

Årsak til medhald C15-C26 Svikt i diagnostikk Svikt i behandling Smitte/infeksjon Anna Totalt
Tjukktarm C18 39 26 7 3 75
Endetarm, anus C19-C21 31 26 2 6 65
Magesekk C16 8 6 1 0 15
Bukspyttkjertel C25 8 5 0 0 13
MatrøyrC15 2 2 2 0 6
Tynntarm C17 2 1 0 0 3
Galleblære, gallegang C23-C24 1 0 0 0 1
Lever C22 0 1 0 0 1
Andre fordøyingsorgan C26 1 0 0 0 1
Totalt 92 67 12 9 180

 

Det følgjande er ein gjennomgang av dei to vanlegaste årsakene til medhald.

a) Svikt i diagnostikk
Desse sakene gjeld nesten utelukkande forseinka diagnostikk av kreftsjukdom. Berre åtte av dei 92 sakene gjeld feil diagnostikk. I  statistikkdatabasen til NPE er saker som gjeld forseinka diagnostikk registrerte med koden for den diagnosen som burde ha vore stilt. Felles for desse sakene er at det ikkje blei igangsett behandling før den korrekte diagnosen blei stilt. I saker som gjeld feildiagnostisering er det koden for den feilaktige kreftdiagnosen som er registrert på saka. I denne typen saker har det blitt utført behandling som fekk negative konsekvensar for pasienten før diagnosen blei avkrefta.

I 83 prosent av medhaldssakene som gjeld diagnostikk skjedde svikten ved somatiske sjukehus. Dei andre 17 prosent av sakene er knytte til primærhelsetenesta.

Kva gjekk gale i diagnostiseringa?

Ein gjennomgang av diagnosesakene tyder på at godt over halvparten av desse pasientane ikkje blei tilstrekkelig utgreidde, jf. tabell 6. Nødvendige undersøkingar blei ikkje utførte, eller pasienten blei ikkje tilvist vidare til sjukehus eller spesialist sjølv om prøvefunn eller kliniske symptom tilsa at dette burde ha blitt gjort. Desse sakene dreier seg i utgangspunktet ikkje om det som kan kallast for rutinesvikt, men heller mangelfull vurdering.

Rein rutinesvikt er årsaka til diagnosesvikten i ein del færre saker. Eksempel på dette er at pasienten ikkje blei informert om resultat frå prøvar og liknande, pasienten blei ikkje innkalla til ytterlegare utgreiing, og tilvising blei anten ikkje send eller blei ikkje følgd opp av behandlingsstaden som tok imot ho.

Feiltolking av kliniske symptom og resultat frå bilde eller prøvar gjeld eit forholdsvis lite tal saker. Forbyting eller ureining av prøvar gjeld svært få saker (her siktar "ureining" til at vevsprøven frå ein pasient blei ureina av kreftvev frå ein annan pasient).

Tabell 6 Årsaker til svikt i diagnostikk

Typar av svikt i diagnostikk Tal
Korrekte undersøkingar/kontrollar ikkje utførte, eller ikkje utførte til rett tid 55
Rutinesvikt: Tilvising ikkje send, pasient ikkje innkalla/ikkje informert om resultat 21
Feiltolkning av bilderesultat/prøveresultat/kliniske symptom 14
Forveksling/ureining av prøvar 2
Sum 92

Kva følgjer fekk forseinka eller feil diagnostikk for pasientane?
Den alvorlegaste følgja av forseinka eller feil diagnose var at pasienten anten døydde brått eller fekk forkorta levetid. Dette gjeld 36 av dei i alt 92 sakene. I fleirtalet av sakene var årsaka til svikten at undersøkingar eller kontrollar anten ikkje blei utførte i det heile, eller dei blei utførte for seint.
I dei andre sakene som gjeld svikt i diagnostikk må pasientane leve med meir eller mindre alvorlege plager fordi dei fekk ein forseinka kreftdiagnose eller forseinka diagnose av kreftspreiing. I fleirtalet av sakene blei relevante undersøkingar ikkje gjort, eller dei blei gjort for seint. Den heilt konkrete årsaka til at symptom og funn ikkje blei følgde opp på rett måte framgår ikkje alltid av saksopplysingane.

Eksempel på medhald som følgje av forseinka diagnostikk:

Kvinne i 30-åra blei med to månaders mellomrom innlagd på sjukehuset og utgreidd for magesmerter, kvalme, oppkast og stort vekttap (17 kg) utan at det blei funne noko gale. Ho blei tilvist til ernæringsfysiolog og psykiater. Ein månad seinare blei pasienten lagd inn på nytt. Ho hadde då behov for sondeernæring. Deretter blei ho tilvist vidare til psykiatrisk institusjon. Fem månader seinare blei det påvist lunge- og levermetastasar (spreiing) i tillegg til lymfeknutemetastasar i buken. Vidare utgreing viste at utgangspunket var ein primær svulst i bukspyttkjertelen.

Vurderinga til NPE: Diagnosen kunne sannsynlegvis ha blitt stilt seks månader tidlegare dersom dei alarmerande symptoma til pasienten hadde ført til ei CT-undersøking av bukorgan eller lunger. Forseinkinga har ført til dårlegare livskvalitet for pasienten i denne perioden, og mest sannsynleg forkorta levetid med eit halvt år. Det er ikkje sannsynlig at ei tidlegare diagnostisering ville ført til at sjukdomen kunne blitt kurert, eller at prognosen kunne vore vesentleg betre.

I andre, liknande saker som gjeld diagnostikk blei det lagt opp til for lang tid mellom kontrollane etter avslutta kreftbehandling, noko som førte til forseinka diagnostisering av tilbakefall av sjukdom eller spreiing. I andre tilfelle blei undersøkingar ikkje utførte på rett måte eller utgreiinga blei avslutta før alle nødvendige undersøkingar var gjort.

I eit relativt lite tal saker var forseinka diagnostisering ein konsekvens av høvesvis rutinesvikt, feiltolking av resultat frå utgreiingar og eitt tilfelle av forveksling av prøvesvar.

Eksempel på medhald som følgje av forseinka diagnostikk:

Mann i 50-åra fekk påvist ein polypp høgt i endetarmen. Polyppen skulle fjernast og undersøkjast vidare med vevsprøve. Legen ville likevel at pasienten fyrst skulle til ein koloskopi (undersøking av tjukktarmen med eit røyrforma instrument som blir ført opp gjennom endetarmen). I følgje uttalen til behandlingsstaden fall pasienten ut av systemet av ukjend årsak. Han blei difor ikkje innkalla til koloskopi før eitt år seinare. Det blei då påvist kreft, og pasienten måtte gjennomgå omfattande kirurgi. Etter ein tid blei det òg konstatert kreftspreiing til hjerne og lever.

Vurderinga til NPE: Det ligg føre ei diagnostisk forseinking på om lag eitt år. Pasienten ville truleg unngått den omfattande kirurgien, og sjukdomen hadde sannsynlegvis ikkje rokke å spreie seg dersom diagnosen hadde blitt stilt eitt år tidlegare. Pasienten ville då hatt vesentleg betre utsikter til å bli heilt frisk av kreftsjukdomen.

Seks av dei i alt 92 diagnosesakene gjeld forseinka diagnostisering av skade som oppstod under kreftoperasjonar. Det er med andre ord ikkje svikt ved sjølve kreftdiagnosen. I dei fleste av desse sakene blei omkringliggjande vev skadd under operasjonen slik at det oppstod bløding eller blodforgifting. Pasientane fekk medhald fordi det gjekk for lang tid frå skaden skjedde til han blei oppdaga. Eit par av sakene gjeld forseinka diagnostisering av blodpropp som oppstod etter operasjonen. Sjølve det forholdet at det oppstod skade på vevet, eller at det utvikla seg blodpropp, gir som oftast ikkje grunnlag for medhald, då dette er medisinsk sett kjende komplikasjonar som kan opptre sjølv ved korrekt utført behandling. Skaden ligg i så fall innanfor ein risiko ved behandlinga som pasienten må akseptere.

I åtte av dei 92 sakene fekk pasienten feil diagnose:

  • To av pasientane døydde som følgje av feildiagnostiseringa. Den eine fekk blodforgifting (sepsis) etter ein operasjon som i ettertid viste seg å vere unødvendig. Kreftdiagnosen var stilt på grunnlag av eit prøvesvar som var ureina av kreftvev frå ein annan pasient. I det andre tilfellet blei tjukktarmskreft diagnostisert som endetarmskreft på grunnlag av ei kikholsundersøking som ikkje var rett utført. Pasienten skulle ha fått cellegiftbehandling dersom rett kreftdiagnose hadde blitt stilt. Då feilen blei oppdaga var det for seint å kurere kreften, og pasienten døydde.
  • Feildiagnostisering førte i to tilfelle til unødvendig fjerning av organ. Ein pasient fekk fjerna magesekken etter å ha blitt diagnostisert med magekreft. Det viste seg seinare at vevsprøvar var tolka feil. Ein annan fekk fjerna delar av tjukktarmen som følgje av at han feilaktig fekk ein kreftdiagnose fordi prøvesvar blei forveksla.
  • Ein pasient fekk psykiske plager etter å ha hatt diagnosen ulækjeleg kreft i bukspyttkjertelen med spreiing til testikkel i åtte år før diagnosen blei avkrefta. Ny prøvetaking kunne sannsynlegvis ha avkrefta den alvorlege diagnosen på eit langt tidlegare tidspunkt. I eit anna tilfelle med feildiagnostisering av kreft i bukspyttkjertelen, utvikla pasienten medikamentmisbruk då han fekk store dosar morfinpreparat fordi ein trudde at han hadde kort tid att å leve. Seinare viste det seg at han hadde bukspyttkjertelbetennelse, og at CT-bilda ikkje viste sikre teikn på kreft.
  • Dei andre pasientane som feilaktig fekk ein kreftdiagnose gjekk gjennom unødvendige operasjonar som følgje av feiltolking av vevsprøvar. I det eine tilfellet fekk pasienten skade på magemusklane som følgje av operasjonen, medan den andre blei operert med utlegging av tarmen.

b) Svikt i behandling
I dei 67 medhaldsvedtaka som gjeld svikt i behandling, utgjer behandling for kreft i tjukktarm og endetarm størstedelen av sakene, med 26 saker kvar (tabell 5).

Kva gjekk gale under kreftbehandlinga?
Dei aller fleste av desse sakene gjeld kirurgisk fjerning av vondarta svulst. Nokre få gjeld strålebehandling, infusjon av cellegift og andre behandlingstiltak. Tabell 7 viser kva typar av skadar som er registrerte i sakene. Nærare halvparten av erstatningssøkjarane fekk medhald fordi det skjedde ein skade på eit organ, vev eller nerve under behandlinga.

Tabell 7 Typar av skade ved svikt i behandling

Skadetype ved svikt i behandling Tal
Lokal vevsskade 29
Funksjonsforstyrring 5
Leiringsskade/trykkskade 5
Smerter 4
Mangelfull behandling/oppfølging 4
Behandling ikkje utført til rett tid 4
Lokal infeksjon 3
Generell infeksjon 3
Lokal nerveskade 2
Bløding, blodpropp, blodopphoping 2
Anna 6
Sum 67

I totalt 17 av dei 67 sakene har NPE konkludert med at svikt i behandlinga førte til forkorta levetid. For dei andre pasientane førte behandlingsskaden til forbigåande eller varige plager. Dei fleste fekk eit forlengd sjukdomsforløp mellom anna på grunn av reoperasjonar som var nødvendige på grunn av behandlingsskaden.

Eksempel på medhald som følgje av svikt i behandling:

Kvinne i 60-åra blei operert på grunn av kreft i tjukktarmen. Under operasjonen oppstod det ei rift i tarmen. Rifta blei sydd straks. På grunn av aukande magesmerter og teikn til infeksjon, blei ho reoperert tre dagar seinare. Det blei funne eit hol på endetarmen, og pasienten hadde utvikla bukhinnebetennelse, blodforgifting og kaldbrann i tarmen. Det blei sett i gang intensivbehandling og pasienten blei operert på nytt, men døydde som følgje av komplikasjonane.

Vurderinga til NPE: Rift i tarmen er ein kjend komplikasjon ved denne typen kirurgi. Det er likevel ikkje mogleg å vurdere om oppfølginga dei tre fyrste dagane etter operasjonen var korrekt fordi det ikkje blei teke blodprøvar, og fordi det manglar journalnotat frå forløpet etter den fyrste operasjonen. Det var difor heller ikkje mogleg å vurdere om reoperasjonen blei utført til rett tid. Den uvissa mangelfulle journalnotat førte til, innebar at det blei lagt til grunn at det hadde skjedd ein svikt i behandlinga, og samanheng mellom denne svikten og dødsfallet.

Eksempel på medhald som følgje av svikt i behandling:

Mann i 50-åra fekk utført ein open operasjon for kreft i tjukktarmen. Tre cm av det ein trudde var ei blodåre blei fjerna og sydd att i båe endar. Nokre dagar seinare blei det oppdaga at urinleiaren var tett. Det blei då avdekt at høgre urinleiar hadde blitt forveksla med ei blodåre under det fyrste inngrepet. Det var ikkje mogleg å reparere skaden kirurgisk.

Vurderinga til NPE: Det var ein svikt i operasjonsprosedyren at urinleiaren blei kutta. Skaden førte til at pasienten blei avhengig av kateter. På grunn av nødvendig behandling med blodfortynnande medikament kjem det blod i urinen gjennom kateteret, som igjen fører til at kateteret gjentekne gonger blir tett. For pasienten medfører dette store smerter i tillegg til at det oppstår infeksjonar, og at kateteret må bytast.

Andre skadar som følgje av svikt i behandlinga er mellom anna mangelfull eller feil oppfølging etter sjølve operasjonen, eller av skade som oppstod under operasjonen. Vidare førekjem forseinka behandling, trykkskade på grunn av feil leiring på operasjonsbordet, og smerter eller infeksjon på grunn av attgløymde gjenstandar etter kirurgi.

Erstatningsutbetalingar
Erstatningsutbetalingen skal dekkje økonomisk tap som erstatningssøkjaren blir påført som følgje av pasientskaden, det vil seie inntektstap og utgifter i samband med skaden. Erstatningssøkjaren har òg krav på meinerstatning om skaden er varig, og gir minst 15 prosent medisinsk invaliditet. Tapet (det økonomiske tapet og/eller meinerstatningen) må vere på minst 10 000 kroner for å bli dekt av NPE.

Det er utbetalt totalt 70 millionar kroner til dei 172 erstatningssøkjarane som har fått saka si avslutta med utbetaling. I dei andre åtte sakene var erstatninga framleis ikkje ferdig utrekna då denne statistikken blei tatt ut, og eventuelle førebelse utbetalingar i desse sakene er ikkje tatt med her.

I 15 av dei 172 sakene er det utbetalt 1 million kroner eller meir. Storleiken på utbetalingane varierer mykje, då den høgaste utbetalinga er på 4 millionar kroner og dei lågaste er minimumssummen. Gjennomsnittleg utbetalingsbeløp er 407 000 kroner, medan medianen er 184 000 kroner (dvs. den midtarste verdien i ei stigande talrekkje). Den store skilnaden på medianen og gjennomsnittet er eit uttrykk for variasjonen i utbetalingssummane. Gjennomsnittsummen for området svulstar og kreftsjukdomar sett under eitt er 504 000 kroner. Medianen er 211 000 kroner. Forklaringa på den noko høgare gjennomsnittssummen for heile området totalt sett, kan vere at det er fleire erstatningssøkjarar i yrkesaktiv alder når vi tek med alle krefttypane, enn det er innanfor gruppa kreft i fordøyingsorgan. Som tidlegare nemnt, er gjennomsnittalderen høgare i den sistnemnde gruppa (58 år) samanlikna med heile området svulstar og kreftsjukdomar totalt (52 år).

For alle medisinske område er gjennomsnittssummen 535 000 kroner (median: 150 000 kroner) i saker som blei avslutta med utbetaling i den aktuelle tidsperioden. Likevel er det ofte lite føremålstenleg å samanlikne utbetalingar innanfor eitt medisinsk område eller ei diagnosegruppe med utbetalingane for alle medisinske område samla. Sakene kan vere svært forskjellige mellom anna når det gjeld type skade og alderen på erstatningssøkjarane. Til dømes blir det i sakene som gjeld skade på barn under fødsel ofte utbetalt store summar fordi dette dreier seg om alvorlege, varige skadar. Dessutan har fleire av dei andre medisinske områda ein monaleg større del yrkesaktive erstatningssøkjarar enn området svulstar og kreftsjukdomar. Førekomsten av kreft aukar med alderen. Dei som søkjer erstatning etter behandling av kreft er hovudsakleg eldre, og får dermed lågare erstatning enn mange andre grupper av erstatningssøkjarar. Erstatning for tapt inntekt, og forsørgjartap i dei sakene der det er aktuelt, vil føre til at utbetalingane blir høgare mellom yngre erstatningssøkjarar samanlikna med dei som hovudsakleg har pensjonsinntekt.

Erstatninga i ei enkelt sak er som regel samansett av fleire erstatningspostar. Ein erstatningssøkjar kan til dømes få utbetalt både meinerstatning, lidt og framtidig inntektstap og dekning av utgifter. Det er utbetalt meinerstatning til 71 av de 172 erstatningssøkjarane. Erstatning for lidt inntektstap er utbetalt i 44 av sakene, medan framtidig inntektstap er erstatta i 23 saker. Vidare er det utbetalt erstatning for forsørgjartap i 53 saker og dekning av utgifter i 162 saker. Forsørgjartap utgjer den største delen av den totale erstatningssummen på 70 millionar kroner, jf. tabell 8.

Tabell 8 Erstatningspostar - del av totalsum

Erstatningspostar Prosent av totalsum
Forsørgjartap 32 %
Utgifter 24 %
Meinerstatning 17 %
Framtidig inntektstap 14 %
Inntektstap 9 %
Anna 4 %
Sum 100 %

 

Årsak til avslag
Totalt 63 prosent av erstatningssøkjarane fekk i perioden 2001-2009 avslag på kravet om erstatning etter diagnostisering eller behandling for kreft i fordøyingsorgan. I 49 prosent av de totalt 302 avslagssakene viser utgreiinga til NPE at behandlinga som blei utført sannsynlegvis ikkje har forårsaka skaden som pasienten krev erstatning for (ikkje årsakssamanheng), jf. tabell 9. NPE konkluderer i desse sakene med at skaden pasienten meiner å ha fått sannsynlegvis er forårsaka av  grunnsjukdomen tilpasienten. I alt 84 av dei 147 sakene gjeld kreft i endetarmen og tjukktarmen, med om lag like mange saker på kvar av krefttypane.

Tabell 9 Årsaker til avslag fordelt på typar av kreft i fordøyingsorgan

Årsak til avslag C15-C26 Ikkje årsakssamanheng Ikkje svikt i behandling Ikkje svikt i diagnostikk Anna Totalt
Endetarm C19-C21 41 61 4 2 108
Tjukktarm C18 43 40 6 0 89
Magesekk C16 21 9 9 0 39
Bukspyttkjertel C25 19 1 4 0 24
Matrøyr C15 8 4 1 0 13
Lever C22 6 2 2 0 10
Tynntarm C17 4 0 4 0 8
Galleblære, gallegang C23-C24 3 2 2 0 7
Andre fordøyingsorgan C26 2 1 1 0 4
Totalt 147 120 33 2 302

I 40 prosent av avslagssakene har NPE konkludert med at det ikkje er behandlingssvikt. I desse sakene er det samanheng mellom behandlinga og skaden, men pasienten har ikkje krav på erstatning fordi behandlinga har vore korrekt og skaden er utslag av ein risiko ved behandlinga som pasienten må akseptere. Kreftbehandling inneber ofte risiko for komplikasjonar og seinskadar, og ein del pasientar får plager som er uunngåelege følgjer av nødvendig behandling. I alt 101 av dei 120 sakene gjeld kreft i endetarmen og tjukktarmen.

I elleve prosent av sakene er avslaget grunngjeve med at det ikkje ligg føre svikt i diagnostikk. I desse sakene har NPE konkludert med at det anten ikkje har vore mogleg å stille diagnosen tidlegare, eller at det var teoretisk mogleg, men at det på det aktuelle tidspunktet ikkje var grunnlag for å gjere dei undersøkingane eller diagnostiske skritta som ville ført til rett diagnose.

Ein del pasientar melder i erstatningskravet at dei ikkje har fått nok informasjon på førehand om moglege komplikasjonar av kreftbehandling, spesielt når det gjeld strålebehandling. I dei fleste av desse sakene legg NPE til grunn at pasienten, på bakgrunn av at behandlinga var heilt nødvendig som følgje av den alvorlege sjukdomen, sannsynlegvis ville valt aktuelle behandling sjølv ved meir utfyllande informasjon om komplikasjonsrisiko. Det blir då ofte ikkje nødvendig å ta eksplisitt stilling til den informasjonen som reint faktisk blei gitt.

Det følgjande er ein gjennomgang av dei to hyppigaste årsakene til avslag.

Ikkje samanheng mellom behandlinga og skaden
I avslaga som er grunngjevne med at det ikkje er samanheng mellom behandlinga og skaden, står behandling for kreft i tjukktarmen for den største delen med 29 prosent av sakene. Endetarmskreft utgjer 28 prosent, medan kreft i magesekken står for 14 prosent av sakene i denne gruppa.

Når det gjeld type behandling dreier 65 prosent av sakene seg om forskjellige diagnostiske prosedyrar som røntgen, vevsprøve og liknande, medan 20 prosent gjeld kirurgisk behandling.

Utgangspunktet for registrering av skadetype i sakene er skaden pasienten meiner at behandlinga har forårsaka, jf. tabell 10.

Tabell 10 Gruppering av skadetypar ved avslag som følgje av manglande årsakssamanheng

Skadetype - ikkje årsakssamanheng Tal
Forseinka diagnostikk 92
Mangelfull behandling/oppfølging 9
Funksjonsforstyrring 6
Feil diagnose 6
Behandling ikkje utført til rett tid 5
Generell infeksjon 4
Lokal vevsskade 4
Tap av kroppsdel/organ 4
Forstyrring av sirkulasjon 3
Mangelfull/forseinka medisinering 3
Lokal infeksjon 2
Lokal nerveskade 2
Anna 7
Sum 147

 

I 67 prosent av sakene krev pasientane erstatning for forseinka eller feil diagnostikk av kreftsjukdomen. I desse sakene har NPE konkludert med at ei eventuell forseinking eller feil i diagnostikken ikkje har hatt noko å seie for sjukdomsutviklinga, prognosen eller sluttresultatet.

Eksempel på avslag som følgje av manglande samanheng mellom diagnostikk og skade:

Mann i 50-åra oppsøkte fastlegen med magesmerter og hyppig og laus avføring. Blodprøvane var normale og tilstanden blei tolka som irritabel tjukktarm. Fire månader seinare kom pasienten tilbake med dei same plagene i tillegg til at han hadde gått ned i vekt den siste tida. Han blei tilvist til røntgenundersøking av tarmen. Undersøkinga, som blei utført to veker seinare, viste svulst i tjukktarmen. Kort tid etterpå oppdaga pasienten to kular på magen. Vidare utgreiing med vevsprøve og undersøkingar med CT og MR viste svulst i endetarmen og forandringar i lymfeknutar og lever. Det blei planlagt operasjon. Men ein ny gjennomgang av CT-bilda viste at pasienten òg hadde spreiing til bukhinna, noko som inneber at kreftsjukdomen er ulækjeleg. Behandlingsopplegget blei endra, og pasienten fekk lindrande behandling med cellegift. Han døydde nokre månader seinare. Dei etterlatne meiner at pasienten burde ha vore tilvist til røntgenundersøking allereie ved den fyrste konsultasjonen hos fastlegen.

Vurderinga til NPE: Det var ikkje grunn til å mistenkje alvorleg sjukdom den fyrste gongen pasienten oppsøkte fastlegen med dei aktuelle symptoma. Pasienten blei korrekt tilvist vidare til røntgenundersøking då han  kom til legen neste gong og framleis hadde dei same symptoma, i tillegg til vekttap. Det tok likevel to månader frå svulsten i tarmen blei påvist ved røntgen til pasienten fekk diagnostisert kreftsjukdom, og behandlinga starta. Diagnostisering av sjølve kreftsjukdomen og spreiinga burde ha blitt gjort ein til to månader tidlegare. Funn frå røntgenundersøkinga tyder likevel på at kreftsjukdomen hadde pågått over lang tid, og at spreiinga hadde skjedd lenge før ho blei konstatert. Forseinkinga har difor sannsynlegvis ikkje hatt noko å seie korkje for sjukdomsforløpet eller prognosen.

Eksempel på avslag som følgje av manglande samanheng mellom behandlinga og skaden:

Mann i 60-åra fekk påvist ein stor svulst tolv cm opp i endetarmen, og blei operert. Omkring fem månader seinare blei det konstatert lokal spreiing, og han blei operert på nytt. Vidare utgreiing viste spreiing til høgre lunge. Pasienten måtte opererast att. Det utvikla seg ein fistel (ein unormal kanal) mellom tynntarmen og endetarmstumpen, og han måtte òg opererast for dette. Til slutt måtte han reopererast på grunn av lekkasje frå tynntarmen. Forløpet etter den siste operasjonen har vore utan komplikasjonar. Pasienten meiner at han burde ha fått cellegiftbehandling etter den fyrste operasjonen, og at dette ville ha forhindra kreftspreiinga og dei mange påfølgjande operasjonane.

Vurderinga til NPE: Det er sannsynlegvis ikkje samanheng mellom fråvær av cellegiftbehandling og tilbakefallet av kreftsjukdomen. Tilbakefallet skuldast truleg kreftsjukdomen til pasienten. Behandlinga var i tråd med alminnelege prinsipp og retningslinjer. Det blir ikkje gitt tilleggsbehandling med cellegift ved kreft i endetarmen. Dersom svulsten hadde vore høgare opp i tarmen, ville det derimot ha vore aktuelt med postoperativ cellegiftbehandling.

Ikkje behandlingssvikt
I 40 prosent av avslagssakene har NPE konkludert med at pasienten ikkje har krav på erstatning fordi behandlinga som blei gjennomført var korrekt, og skaden som oppstod er utslag av ein risiko ved behandlinga som må aksepterast. Saker som gjeld kreft i endetarmen utgjer 51 prosent av desse sakene, medan kreft i tjukktarmen står for 33 prosent (jf. tabell 9).

Totalt 72 prosent av sakene gjeld kirurgiske inngrep, medan 13 prosent dreier seg om strålebehandling. Forskjellige diagnostiske prosedyrar står for ti prosent, og den resterande delen på fem prosent gjeld mellom anna cellegiftbehandling.

Tabell 11 viser at det i flesteparten av sakene oppstod skade på vev, organ eller nerve under behandlinga. Ulike former for funksjonsforstyrring gjeld langt færre saker, medan dei andre skadetypane er representerte med eit fåtall saker kvar.

Tabell 11 Gruppering av skadetypar ved avslag som følgje av ikkje svikt i behandling

Skadetype - ikkje svikt i behandling Tal
Lokal vevsskade 52
Funksjonsforstyrring 18
Forseinka diagnostikk 7
Lokal infeksjon 6
Lokal nerveskade 5
Bløding, blodpropp, blodopphoping 5
Generell infeksjon 4
Forstyrring av sirkulasjon 4
Forstyrring av respirasjon 3
Behandling ikkje utført til rett tid 3
Smerter 3
Feil diagnostikk 3
Anna 7
Sum 120

De tre eksempla nedanfor på erstatningskrav som er avslegne fordi det mest sannsynleg ikkje ligg føre behandlingssvikt, kan gi eit bilde av kva slags saker som ikkje gir grunnlag for erstatning:

Kvinne i 70-åra blei operert med kikholskirurgi (laparoskopi) på grunn av kreft i tjukktarmen. Etter operasjonen utvikla pasienten bukhinnebetennelse med påfølgjande hjarte-, lunge- og nyresvikt. Ved reoperasjon blei det oppdaga eit hol på tynntarmen som hadde oppstått under den fyrste operasjonen, og som hadde forårsaka bukhinnebetennelsen og det alvorlege sjukdomsforløpet.

Vurderinga til NPE: Trass i at det oppstod eit hol på tynntarmen var operasjonen korrekt utført. Då det oppstod komplikasjonar, blei pasienten utgreidd og følgd opp i tråd med alminnelege retningslinjer. Hol i tarmen med påfølgjande alvorlege komplikasjonar oppstår frå tid til annan sjølv ved korrekt behandling. Komplikasjonen blei i dette tilfellet vurdert å liggje innanfor ein risiko ved behandlinga som pasienten må akseptere, då operasjonen var nødvendig på grunn av kreftsjukdomen. I samband med det la vi òg vekt på at tilstanden til pasienten har blitt betre.

Kvinne i 60-åra blei operert for tjukktarmskreft. Etter operasjonen utvikla pasienten symptom på bukhinnebetennelse. Ho blei reoperert tre dagar etterpå, og det blei påvist lekkasje frå anastomosen (ein kunstig passasje som blir laga når ein del av tarmen er fjerna). Det var nødvendig med respiratorbehandling, og ho måtte gjennom fleire inngrep på grunn av komplikasjonane. Kvinna har i dag utlagd tarm, brokk, magesmerter og nedsett hjarte- og lungefunksjon.

Vurderinga til NPE: Sjølv om operasjonen blei utført korrekt, oppstod det anastomoselekkasje. Dette er ein medisinsk sett kjend komplikasjon som oppstår i tre til ti prosent av alle tarmoperasjonar. Meir enn fem prosent av alle som blir opererte i buken får dessutan bukveggsbrokk. Vidare er det ved reoperasjonar monaleg auka risiko for sirkulasjonsforstyrring og funksjonssvikt i fleire organ. På denne bakgrunnen, og fordi inngrepet var heilt nødvendig, blir komplikasjonane vurderte å vere innanfor ein risiko ved behandlinga som pasienten må akseptere.

Mann i 60-åra fekk strålebehandling på grunn av endetarmskreft. Han blei i tillegg operert og fekk utlagd tarm. Strålebehandlinga førte til skade i form av forsnevring av urinvegane. Skaden førte til at han må ha permanent pyelostomi, som er ei kirurgisk lagd opning frå huda til nyrebekkenet. Pasienten opplever dette som ei stor påkjenning.

Vurderinga til NPE: Det var godt grunnlag for strålebehandlinga, som blei korrekt utført. Komplikasjonane som oppstod er innanfor ein risiko ved behandlinga som pasienten må akseptere. Kreft i endetarmen er ein sjukdom som kan vere livstruande, og krev difor behandling.

Kommentarar frå rådgivande lege i NPE

Terje Engan, spesialist i onkologi, Kreftklinikken for Fosen i Rissa, Sør-Trøndelag:
Som rådgivande lege er det særleg følgjene av forseinka diagnostikk som kan vere vanskelege å vurdere. Dette skuldast mellom anna at ein ikkje veit når spreiing av ein kreftsjukdom inntrer. Dersom sjukdomsutbreiinga aukar i den tidsperioden forseinkinga representerer, kan prognosen samtidig bli forverra. Dersom utviklinga, deriblant spreiinga, skjer i tida før det er mogleg å påvise sjukdomen, vil konsekvensane av forseinking ikkje nødvendigvis vere store. Ein vil naturleg nok ofte mangle opplysingar som viser sjukdomsutbreiinga i tida før sjukdomen blir oppdaga. Difor må ofte klinisk skjønn leggjast til grunn ved vurderinga av desse sakene.

Elles er det eit inntrykk i ein del erstatningssaker at enkelte av sakene kunne vore unngått, dersom ein i utgangspunktet hadde brukt meir tid og ressursar på god informasjon og kommunikasjon med pasient og pårørande; både i høve til moglege (men påreknelege) biverknader og seinplager av behandling, og føremål og forventa effekt av behandling. Sjølv om skriftleg dokumentasjon i journalform synest å ha blitt betre med tida, kan vi klinikere nok bli endå betre på dette punktet.

Når det gjeld kreftbehandling som gir moglegheit for kurering, og kan omfatte både operasjon, strålebehandling og cellegiftbehandling, er det viktig med tverrfaglege vurderingar i team, både før behandling startar og undervegs. I enkelte saker sviktar dette samarbeidet.