Lungekreft – svikt i henvisningsrutiner – medhold

En mann fikk tilbakefall av lungekreft. Han ble henvist til et større sykehus for behandling, men henvisningen kom ikke fram. Systemsvikten gjorde at mannen døde av kreft ett år senere. Mannens familie søkte om erstatning. Vi vurderte saken og de fikk medhold.

CT-røntgen

CT- røntgen er en avansert form for røntgenfotografering. I motsetning til vanlig røntgen der røntgenrøret står stille, flytter røntgenrøret og detektoren seg rundt pasienten samtidig som han blir flyttet på. Det blir en tverrsnittsundersøkelse.

Epikrise

Epikrise er et sammendrag av journalopplysninger. Det er ofte snakk om en sluttrapport etter avslutta behandling, som blir send mellom behandlingsstader. Epikrisen inneholder blant annet beskrivelser av hva som er gjort, og hvilken type oppfølging pasienten bør få.

Skriv ut Del 19. oktober 2018

Nynorsk versjon

Del artikkel på startsiden

Mannen hadde blitt behandlet for lungekreft tidligere. Han var til årlige kontroller, og det var ikke noe som tydet på tilbakefall.

Noen år etter behandlingen ble han innlagt på lokalsykehuset med brystsmerter. Legene hadde mistanke om blodpropp i lungene, og de undersøkte lungene med CT. Undersøkelsen viste blant annet forstørrede lymfeknuter.

På grunn av de forstørrede lymfeknutene, og fordi mannen røykte, gjorde legene en ny CT-undersøkelse av lungene da han var på kontroll åtte måneder senere. De hovne lymfeknutene hadde blitt mindre, men det var oppstått en ny svulst i en av lungene. Legene planla derfor å undersøke mannen en gang til noen måneder fram i tid.

Før dette ble mannen innlagt på sykehuset akutt på grunn av magesmerter. Denne gangen hadde både svulsten og lymfeknutene blitt større. Det var nødvendig å henvise mannen til videre utredning på regionsykehuset, og epikrisen ble sendt som henvisning.

Det ble aldri registrert om epikrisen kom fram til regionsykehuset. Mannen trodde alt gikk bra siden han ikke hørte noe. Ett år senere kontaktet han legen sin. Han hadde da stikninger i hodet og problemer med balansen. Lungene og hodet ble undersøkt med CT. Det var da tydelig at kreften hadde kommet tilbake, og at den hadde spredd seg til hjernen. Noen måneder senere døde mannen.

Regionsykehuset opplyste at det var uklart hvorfor oppfølgingen sviktet. Blant annet ble henvisningen ikke registrert som innkommet post i postjournalen. Da mannen ble lagt inn ett år etter at henvisningen var sendt, var sykdommen kommet for langt til at han kunne bli frisk, og han kunne bare få lindrende strålebehandling.

Vurderingen vår
En sakkyndig spesialist i onkologi (kreftspesialist) vurderte saken.

Det er sannsynlig at den forsinkede diagnosen førte til at lungekreften spredte seg til hjernen. Sykdommen ville sannsynligvis ha utviklet seg annerledes med tidligere utredning og behandling.

Vi konkluderte med at svikten i henvisningsrutinen mellom sykehusene førte til at det ble stilt diagnose og startet behandling ett år for sent.

Mannens famile har rett til erstatning.