Journalen har stor betydning i pasientskadesaker

Mangelfulle journaler er et kjent problem i helsetjenesten. I løpet av de siste fem årene (2011-2015) har 114 personer fått medhold i erstatningskravet sitt, på grunn av manglende dokumentasjon i saken.

Ida R.K. Bukholm og Tore Grøtholm ønsker seg god dokumentasjon av pasientbehandlingen i journalene.

Mangelfulle journaler kan få alvorlige følger for behandling og oppfølging av pasienter

Skriv ut Del 4. mai 2016

Del artikkel på startsiden

Journalen vil alltid veie tungt i vurderingen av et erstatningskrav, fordi dette er skriftlig dokumentasjon, nært i tid til den hendelsen vi skal vurdere. Høyesterett har i flere dommer sagt at journaler skal tillegges større vekt enn senere uttalelser fra partene i saken. Det skal selvfølgelig likevel alltid gjøres en helhetsvurdering, hvor alle bevis skal inngå i vurderingen.

-Vi ser dessverre en del varierende kvalitet på journalføringen i sakene som meldes til oss. Det er også enkelte eksempler på at behandlingsstedet ikke bidrar med journaler i det hele tatt. Spørsmålet er da hvilken betydning dette får for vår vurdering av erstatningssakene. Det er ikke nødvendig med lange utredninger, men det må være tilstrekkelige notater til at vi kan gjøre en vurdering i ettertid, sier seniorrådgiver Tore Grøtholm.

-Dersom journalen er mangelfull, eller mangler helt, kan vi ikke vurdere om behandlingen har vært i tråd med alminnelig god medisinsk praksis. Tvilen vil da komme erstatningssøkeren til gode og vi vil ofte gi medhold, sier Grøtholm. 

Mangelfulle journaler gir alvorlige konsekvenser

NPE har gått gjennom de erstatningskravene som har fått medhold på grunn av mangelfulle journaler de siste fem årene (2011-2015). I 114 saker har erstatningssøker fått medhold på grunn av manglende dokumentasjon i saken.

Seksjonssjef Ida Rashida Khan Bukholm leder avdelingen for Pasientsikkerhet og statistikk i NPE.

-Noen får medhold i erstatningssaken sin på et ufullstendig grunnlag og det er uheldig for behandlingsstedet. Men det viktigste er likevel at det kan være alvorlige konsekvenser for den behandlingen og oppfølgingen disse pasientene får. I noen tilfeller ser vi at det har skjedd både feil diagnostisering og feil medisinering av pasientene, fordi viktige opplysninger ikke er ført inn i journalene, sier Bukholm.

Alt helsepersonell er omfattet av journalforskriften, som beskriver hvordan helsepersonell skal føre journaler. Journalene bør blant annet si noe om

  • pasientens sykehistorie (anamnese)
  • behandlingsalternativer (hvorfor velges én behandling og ikke en annen, dersom det er flere mulige alternativer)
  • behandling (dokumentasjon på hvordan behandlingen er utført)
  • diagnostisering (grunnlaget for at en diagnose stilles)
  • informasjon (forhold som er diskutert med pasienten/informert samtykke, har de fått vite om risiko for mulige komplikasjoner)

Det vesentlige er at journalen og eventuelle bilder, røntgenbilder, prøvesvar ol. gjør det mulig å vurdere den behandlingen pasienten fikk.