Dødsfall og alvorlige hjerneskader hos nyfødte kunne vært unngått

En studie basert på 161 saker der Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har tilkjent erstatning, viser at 54 nyfødte døde og 107 fikk alvorlig hjerneskade etter surstoffmangel (asfyksi) under fødselen. I disse sakene ble det gitt erstatning fordi mor og barn ikke fikk riktig oppfølging fra helsepersonellet under fødselen.

Skriv ut Del 9. desember 2013

Del artikkel på startsiden

Studien beskrives i en artikkel som nå publiseres i det anerkjente fagtidsskriftet Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.

Viktig å lære av sakene
- Denne analysen viser hvor viktig det er at det er kompetent helsepersonell til stede under en fødsel, sier direktør Rolf Gunnar Jørstad i NPE. Det er viktig at helsetjenesten lærer av slike saker slik at man unngår at barn dør og får varige hjerneskader fordi det skjer feil på fødeavdelingene. Jeg synes det er veldig positivt at Norsk gynekologisk forening og Legeforeningen aktivt har bidratt til denne analysen og er opptatt av å følge opp resultatene, sier Jørstad.

Menneskelig svikt
Det er stipendiat Stine Andreasen, i samarbeid med professorene Bjørn Backe og Pål Øian, som har analysert de 161 sakene fra NPE mottatt i perioden 1994-2008. Deres konklusjon er at skadene etter surstoffmangel under fødselen i hovedsak skyldes menneskelig svikt.

– Våre funn viser at utilstrekkelig overvåking av fosteret og manglende klinisk kunnskap og ferdigheter, er de vanligste årsakene som fører til surstoffmangel hos barnet. Også andre former for svikt forårsaker skader på grunn av surstoffmangel, forteller stipendiat Stine Andreasen.

Ulike årsaker
Analysen viser følgende årsaker til surstoffmangel hos fosteret under fødselen:

  • Utilstrekkelig overvåking av fosteret – 50 prosent av tilfellene
  • Feil bruk av oxytocin – 20 prosent av tilfellene
  • Manglende klinisk kunnskap og ferdigheter – 14 prosent av tilfellene
  • Manglende oppfølging av kliniske retningslinjer - 11 prosent av tilfellene
  • Svikt i tilkalling på mer spesialisert personell - 10 prosent av tilfellene
  • Feilmedisinering – 4 prosent av tilfellene
  • Systemsvikt - 3 prosent av tilfellene

Kan redusere antallet skader
- Det er viktig at vi i fagmiljøet arbeider med å redusere risikoen for at slike skader skal inntreffe, påpeker Stine Andreasen. – Det kan angripes på mange måter, bl.a. gjennom å sørge for gode rutiner og systemer som sikrer at eventuelle feil blir oppdaget og korrigert, sier Andreasen. – Får vi til dette mener jeg at vi kan redusere antallet alvorlige hjerneskader og dødsfall hos nyfødte, avslutter Andreasen.