Ulike svar på hva som går galt

Fagsjef for pasientsikkerhet og statistikk, Ida Rashida Kahn Bukholm og direktør Rolf Gunnar Jørstad har i dag et innlegg i Dagens Medisin. Du kan lese det her.

Fagsjef for pasientsikkerhet og statistikk, Ida Rashida Kahn Bukholm og direktør Rolf Gunnar Jørstad.

Skriv ut Del 4. desember 2014

Del artikkel på startsiden

Hva de forskjellige systemene registrerer av opplysninger, og metodikken for å avdekke behandlingssvikt eller pasientskader, gir ulike svar på hva som går galt. Derfor er det viktig at saker som NPE har behandlet blir analysert og brukt for å gi et utfyllende bilde av hva som er de vanligste årsakene til pasientskader.

Hva er forskjellen på meldesystemer og erstatningskrav meldt til NPE?
Saker meldt til NPE skiller seg fra andre meldesystemer på to vesentlige områder. For det første er det pasienten selv som melder saken til NPE og krever erstatning for skade oppstått i helsetjenesten.

For det andre dreier sakene seg om hele behandlingskjeden, og kan omfatte både primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og privat helsetjeneste.

Ulike funn
De ulike systemene har ulik metodikk for å avdekke behandlingssvikt eller pasientskader. Derfor får vi ulike svar på hva som går galt.

GTT-metoden, med systematisk journalgjennomgang ved alle helseforetak, viser at det oppstår flest skader i forbindelse med legemidler, sårinfeksjoner etter operasjoner og urinveisinfeksjoner.

Dette funnet ble det vist til i Stortingsmelding 10 – «God kvalitet – trygge tjenester» som peker på infeksjoner og feil bruk av legemidler som de to vanligste årsakene til pasientskader.

Årsrapport for Meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten, viser at hendelser relatert til kliniske prosesser forekommer hyppigst, deretter følger legemidler og pasientuhell. 

Svikt i diagnostikk er et alvorlig problem
Også NPEs tall viser at ulike former for behandlingssvikt er hyppigste årsak til pasientskader.

Samtidig viser NPE-sakene, i motsetning til andre kilder, at diagnosefeil også er en viktig årsak til pasientskader. Statistikken vår viser at svikt i diagnostikk, som følge av at funn ikke har vært fulgt opp eller at utredningen har vært mangelfull, er en viktig årsak til svikt i helsetjenesten.  

Nesten en av fire pasienter har fått medhold i erstatningskravet med en slik begrunnelse. Ser vi kun på kreftsakene, er det hele tre av fire pasienter dette rammer.

Forsinket eller feil diagnostisering har gitt alvorlige konsekvenser for pasienten, i form av forverret sykdomsforløp, mer omfattende behandling, dårligere sluttresultat, forringet prognose og dødsfall.

Infeksjon og feilmedisinering
Infeksjon og feilmedisinering er også i våre saker blant problemområdene. Men disse to gruppene utgjør henholdsvis elleve og seks prosent av medholdssakene, og er altså ikke de dominerende årsakene til at det er gitt medhold.

Dette er et betydelig annet resultat enn hva funnene i GTT-metoden og Meldeordningen viser.

Omfattende problem med alvorlige følger
Forsinket eller feil diagnose på grunn av at funn ikke ble fulgt opp eller mangelfull utredning, er ut fra våre tall et så pass omfattende problem, og med så alvorlige følger for pasientene, at det bør løftes fram som et eget satsingsområde.

I pasientsikkerhetsarbeidet er det viktig med et samarbeid mellom de forskjellige meldesystemene for å få et mest mulig helhetlig bilde av hva som kan gå galt.

Et slikt samarbeid vil være en viktig forutsetning for å gjøre de riktige prioriteringene ved valg av områder det må satses på.

Et viktig supplement
Dette er eksempler som viser at NPEs materiale er et viktig supplement til andre kilder og meldesystemer. Derfor er det viktig at helsetjenesten tar i bruk og dette materialet og samarbeider med NPE i pasientsikkerhetsarbeidet. Sakene vi behandler gir et utfyllende bilde av hva som er de vanligste årsakene til pasientskader.