Refleksjoner fra ortopeder i NPE

Av alle sakene NPE mottar, gjelder 31 prosent ortopedi. Rådgivende ortopeder Gunnar Follerås og Anders Walløe har gjennomgått NPEs ortopedisaker, og reflekterer i denne artikkelen over hvorfor det er langt flere saker innen ortopedi sammenliknet med andre medisinske områder i NPE.

Skriv ut Del 20. september 2016

Del artikkel på startsiden

(Artikkelen er tidligere publisert i Norsk Ortopedpost.)

Innledning
Vi har begge arbeidet som rådgivende ortopeder i NPE i mange år og heldigvis sett få alvorlige feilvurderinger/behandlinger. Vi ble begge forskrekket da vi registrerte at ortopedene bidro med langt flere erstatningssaker enn noen annen spesialitet. Vi sliter litt med å forklare at ortopedene bidrar med 31% av erstatningssakene. Nest «dårligst» er onkologene med 14% av sakene.

En forklaring kan være at mange ortopediske lidelser ikke gir de mest alvorlige plager, men livskvaliteten kan ofte bli dårligere når resultatet etter en behandling ikke blir som forventet. Pasientene har ofte store forventninger til et perfekt resultat og legene er kanskje ikke flinke nok til å opplyse om risiko for infeksjon, tilbakefall, manglende effekt og eventuelt tekniske eller diagnostiske vanskeligheter.

Som kjent er det intet kirurgisk inngrep som gir 100% gode resultater. Sannheten er snarere at under 80% er helt fornøyd etter ortopediske inngrep. Treningsbehandling oppfattes ofte som en dårligere løsning av pasientene. Det er viktig å gi pasientene realistisk informasjon.

Mange søker erstatning på grunn av mangelfull oppfølging og stadig nye leger. Vi forundres over at pasientene nå etter til dels omfattende inngrep henvises til oppfølging hos fastlegene som også skal stå for sykemeldingene. I tilfeller med unormalt forløp blir kontrollen mange ganger utført av turnuskandidater. Selv ved kompliserte forløp, som ved postoperative infeksjoner, er det svært ofte en ny lege ved hver kontroll. Slike forhold bidrar til å svekke tilliten til vår yrkesgruppe. 

Vi har registrert noen diagnostiske feil som bør kunne unngås. For å unngå diagnostiske feil er det viktig med en god klinisk undersøkelse. Dette er ikke alltid dokumentert i journalene. Gode dokumenterte undersøkelser og grundig informasjon til pasientene ville mest sannsynlig forebygge en del av erstatningssakene.

Akutte saker
Ved akutte skader på skulder og negativ skjelett røntgenundersøkelse, er det fornuftig å ha en klinisk kontroll etter to uker og ved fortsatt sterkt nedsatt funksjon og/eller smerter rekvirere en MR undersøkelse. Ved ankelskade og negativ røntgenundersøkelse kan det ved stor hevelse og/eller dårlig gangfunksjon etter to uker være klokt å rekvirere en CT undersøkelse av ankel/fot. Tidligere så vi utvikling av kompartment syndrom etter leggbrudd, men nå synes det som disse pasientene får en bedre oppfølging.

Variasjon ved diagnoser
Klager på behandling forekommer etter alle typer inngrep. Vanlige erstatningskrav er oversett rotatorcuff-skade, og dette kan være vanskelig å vurdere da svært mange eldre (over 50 år) har en ikke symptomgivende ruptur før den aktuelle skaden. Reruptur av rekonstruert korsbånd (hamstringsgraft) kan også være vanskelig å vurdere som erstatningssak da 5% av disse pasientene revideres innen fem år. Glutealsvikt etter proteseoperasjon i hoften er også en vanlig erstatningssak som kan være vanskelig å vurdere. Slik svikt er vist å være hyppigere ved direkte lateral tilgang enn etter posterolateral (bakre) tilgang.

Vi vet at noen diagnoser/behandlinger medfører et høyere antall erstatningssaker enn andre. Dessverre er det vanskelig å få opplysninger om antall operasjoner for hver diagnose, og enda vanskeligere blir det å få antall pasienter med konservativ behandling. Forsinket diagnose/behandling gir også grunnlag for erstatningssaker.

Vi vet at det i tidsrommet 2008 til 2012 ble operert 28604 primære hofteproteser i Norge (proteseregisteret) og at det var 509 erstatningssaker. Av disse var det 49% som fikk medhold, men mange av disse (41%) hadde infeksjon som da ga medhold. Det er generelt 38% av erstatningssakene vedrørende ortopedi som får medhold. Av disse er det svikt ved behandlingen i 56%, infeksjoner i 22% og diagnosesvikt i 19%. Ved å se på andelen som får medhold for noen diagnoser, kan man mistenke at det for disse diagnosene kan foreligge spesielle forhold som gir pasientene grunn til å kreve erstatning for et dårlig resultat. Vi har sett på de diagnoser som i tidsrommet 2008 til 2012 har gitt over 100 erstatningssaker. Hofteartrose dominerer, og dette har vi redegjort for over. Kneartrose kommer i samme kategori, trolig også på grunn av infeksjoner. De fleste andre vanlige diagnoser har et medhold som varierer fra 36% til 43%. Skiveprolaps har medhold i 30% og tilsvarende prosent har brudd i proximale humerus. Operasjon for hallux valgus skiller seg ut med 50% medhold. Kan det skyldes at indikasjonene er svake eller at operatørene er uerfarene eller får dårlig opplæring?

Postoperative infeksjoner 
Som kjent gir postoperativ infeksjon medhold etter pasientskadeloven hvis det ikke foreligger økt infeksjonsrisiko hos pasienten. Denne bestemmelsen er lovfestet og litt underlig all den tid det alltid vil forekomme infeksjoner. Unntak fra bestemmelsen vil være pasienter med sterkt økt infeksjonsrisiko. Flere forhold som øker risikoen for infeksjon er kjent, men hvor sterkt de enkelte faktorer skal vektes er vanskeligere å avgjøre. Vi strever med vurdering av pasienter som har åpne frakturer, som er overvektige, som har diabetes, som røyker eller har immun-modellerende behandling. Mange ganger er det en kombinasjon av disse forholdene. Vi skal heldigvis bare angi sannsynlighetsovervekt (over 50% sannsynlig).

Smertereaksjoner
Unormale smertereaksjoner vil ofte ha sammenheng i tid med en operasjon/skade, men ikke nødvendigvis være forårsaket av svikt i behandlingen. Årsaken til at den svært alvorlige smertereaksjonen CRPS oppstår er som kjent uklar, og det er her vanskelig både med diagnostikk og behandling. Mange av disse pasientene får et ødelagt liv, men vi ser ikke alltid at det er behandlingen som skal ha skylden.

Konklusjoner
Vi mener det er mye å lære av erstatningssakene i NPE. Det blir obligatorisk å gå gjennom tre slike saker med sin veileder for spesialistkandidatene fra 2020. Vi anbefaler at man starter allerede nå med saker fra egen avdeling. Vi håper at flere enn oss eldre som kan finne det nyttig å arbeide med NPE sakene både direkte, men også som grunnlag for forskning/kvalitetsforbedring.