Åpenhet om feil gir færre skader på barn
Verdens pasientsikkerhetsdag markeres i dag. WHO oppfordrer medlemsland til å eliminere skader som kunne vært unngått på nyfødte og barn.
Den internasjonale dagen for pasientsikkerhet er initiert av Verdens helseorganisasjon (WHO) og markeres for å bedre sikkerheten i alle ledd av helsevesenet. En viktig oppgave for Norsk pasientskadeerstatning (NPE) er å bidra med statistiske data til kvalitetsforbedring og skadeforebyggende arbeid i helsetjenestene.
Hvert år mottar NPE mange tusen søknader om erstatning for feilbehandling. Fra 2020 og frem til i dag er over 30 000 saker behandlet i NPE. Nærmere syv milliarder kroner er utbetalt i erstatning.
- NPE sitter på en unik samling av data om svikt i norsk helsevesen. Våre data kan være med å bidra når helsetjenesten skal undersøke hvor det går galt, når det går galt og hvorfor for å redusere antallet skader, sier Kristin Cordt-Hansen, direktør i NPE.
Som et ledd i arbeidet med å tilgjengeliggjøre våre data lanserte NPE en offentlig statistikkportal i fjor.
- Helsepersonell, forskere, helsemyndigheter og andre som arbeider med forebygging av pasientskader kan ha stor nytte av denne, sier Cordt-Hansen.
Bruker NPE-tall for å forske på fødselsskader
WHO har markert pasientsikkerhetsdagen siden 2019 og årets budskap er trygg behandling for alle nyfødte og alle barn. «Pasientsikkerhet fra start» er kampanjens slagord. WHO oppfordrer til rask handling for å redusere skader som kunne vært unngått i behandlingen av nyfødte og barn.
Pål Øian har vært sakkyndig for NPE i fødselssaker og mangeårig overlege ved kvinneklinikken i Universitetssykehuset i Nord-Norge i Tromsø og er nå professor emeritus i fødselshjelp. Han arbeider i dag med å forske på fødselsskader.
- Vi ser på fødesaker behandlet i NPE i tidsrommet 2009-2022 der det er gitt medhold, det vil si at det har vært svikt i fødselshjelpen som er årsak til skade på mor eller barn.
Forsker med fødselsleger og jordmor
Øian er leder av en gruppe på tre fødselsleger og en jordmor. De går gjennom materialet de har mottatt fra NPE og undersøker spesielt hva som er årsaken til svikt der hvor det har gått galt.
- Vi ser etter om overvåking under fødselen har vært mangelfull, for eksempel om CTG (cardiotokografi) er feiltolket eller har vært mangelfull, om nasjonale retningslinjer er fulgt, om samarbeid mellom helsepersonell har sviktet, og om undersøkelser eller forløsning er gjort til rett tid eller forsinket, sier Øian.
Han opplyser om at de har registrert alle sakene i perioden, men at dataene foreløpig ikke er analysert så det er for tidlig å si noe om resultatene.
Professoren forteller at de mest alvorlige skadene sees der barnet er skadet på grunn av surstoffmangel under fødselen eller at mor er skadet ved fødselen.
- Skade hos mor kan skyldes komplikasjoner etter keisersnitt, operative vaginale fødsler, spontane vaginale fødsler eller være forårsaket av store blødninger ved fødselen.
Får god oversikt over hva som går galt i norsk fødselshjelp
Øian forteller at dette er andre gang de undersøker fødesaker. Sist gang så de på perioden fra 1994 til 2008, mens de nå går gjennom saker fra 2009 til 2022.
Han sier gjennomgangen av slike fødselsskade-saker er svært viktig.
- Man får en god oversikt over hva som går galt i norsk fødselshjelp. Spesielle risikofaktorer kan identifiseres og forbedringstiltak iverksettes i et pasientsikkerhetsperspektiv.
Kunnskapen prosjektet gir kan brukes til pasientsikkerhetsarbeid og forbedring av klinisk praksis.
- Fagmiljøet må spørre hva det er vi kan gjøre bedre og hvordan kan vi angripe det.
Ta lærdom av sakene
NPE har de siste ti årene (2015-2024) utbetalt i overkant av en milliard kroner i erstatning fødeselssaker med skade på mor eller barn.
Cordt-Hansen er opptatt av god meldekultur og åpenhet om pasientskader.
- Det er helt avgjørende for at vi sammen skal lykkes med å redusere antall feilbehandlinger.
NPE-direktøren sier feilbehandling kan føre til at voksne og barn får forlengede sykehusopphold og i verste fall varige men eller dør på grunn av skaden.
-Det å si ifra om feilbehandling handler ikke om å «arrestere» noen som gjør feil. Det handler om å se på hva som gikk galt, så man kan ta lærdom av det og forbedre rutiner. Om skader ikke blir meldt inn eller evaluert, kan de samme skadene skje i fremtiden.
Les mer om pasientsikkerhetsdagen på WHO sine sider: