Konklusjon

Ved sammenlikning av saker som har fått medhold i NPE som følge av svikt i behandlingen og sykehusenes egne avvikssystem, finner vi en total samsvarsandel på 33 prosent. Andelen samsvar varierer med medisinsk område.

Variasjoner i samsvar mellom ulike medisinske områder og ulike sykehus

Det største området, ortopedi, har den laveste andelen samsvar, med 13 prosent. Psykiatri er i den andre enden av skalaen med 67 prosent samsvar, men antallet saker innen dette området er lavt.

Blant de medisinske områdene med minst hundre saker, er det høyest samsvar innen området gastrokirurgi. Her er halvparten av sakene funnet igjen i det lokale avvikssystemet.

Ved sammenlikning av helseforetakene er det også variasjon når vi ser på andelen samsvar. Sykehuset Vestfold har høyest andel samsvar med 59 prosent, mens Helgelandssykehuset har 0 prosent samsvar.

Selv om det er forskjell på antallet saker knyttet til de enkelte helseforetakene, ser vi at mønsteret er ganske likt når det gjelder samsvar knyttet til de medisinske områdene. Ortopedi har gjennomgående lavest samsvarsandel på alle sykehusene.

Hvilke saker som skulle vært meldt blir ikke meldt?

Det er vanskelig å se et klart mønster i hvilke saker som meldes inn i avvikssystemet, og hvilke som ikke meldes som burde vært meldt.

I dette materialet ser vi eksempler på flere saker med alvorlige konsekvenser for pasienten, som ikke er funnet igjen i avvikssystemet. Det er viktig at disse sakene blir registrert i sykehusenes avvikssystemer slik at de kan følges opp lokalt for å lære av dem.

Vil aldri være fullstendig samsvar

Samtidig kan vi ikke forvente at det er fullstendig samsvar mellom NPE-sakene og avvikssystemene. Det kan det være mange årsaker til.

Det er ikke sikkert at behandlingsstedene har oppfattet at det er gjort noe feil, selv om NPE i ettertid har konkludert med at det har vært svikt.

I noen saker har pasienten blitt behandlet på flere sykehus, som bidrar til at saken ikke blir meldt. I andre saker oppdager man skaden en tid etter behandlingen, noe som kan føre til at saken ikke blir rapportert.

For lavt samsvar

Det kan være flere gode og relevante forklaringer på hvorfor samsvaret er så lavt som det er. Samtidig viser resultatet av denne gjennomgangen at samsvarsandelen er for lav, den burde vært høyere.  Vi ser også at det er flere svært alvorlige saker som ikke var meldt.

Når samsvaret er så lavt, er det en fare for at det lokale avvikssystemet ikke gir et godt nok bilde av type skader som betyr mest for pasientene. Dette påvirker læringsgrunnlaget sykehusene har for å lære av feilene og unngå at de skjer i fremtiden.

Hvis alvorlige skader ikke blir erkjent lokalt, vil det være vanskelig å arbeide aktivt for å redusere disse skadene. Det er viktig at sykehusene ser på meldekulturen og om det er mulig å gjøre endringer i denne, slik at samsvaret mellom NPE-sakene og sykehusenes egne avviksmeldinger blir høyere.

Det er viktig at pasientskadene som oppstår i helseforetaket blir rapportert lokalt, for å sikre det beste grunnlaget for det lokale arbeidet med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

I tillegg vil NPE-sakene alltid være en god supplerende kilde til sykehusenes egne avvikssystemer om hvilke feil som skjer i helsetjenesten og en god kilde til læring.