Infeksjon

1. Innledning og historikk
2. Sjekkliste med noen hovedpunkter
3. Avgrensning av hva som er infeksjon og smitte
4. Hovedregelen
5. Unntak fra hovedregelen
6. Smitte i en behandlingssituasjon
7. Infeksjon som følge av en konmplikasjon til behandlingen
8. Eksempler fra NPE-praksis
9. Nemndpraksis
10. Rettspraksis

Innledning og historikk

Infeksjon defineres som en sykdom som er forårsaket av at mikroorganismer, i de fleste tilfeller bakterier eller virus, trenger inn i menneskekroppen og formerer seg. Ved ethvert kirurgisk inngrep vil man føre noen bakterier inn i kroppen, selv om man tar alle forholdsregler. Dette gir vanligvis ikke infeksjoner dersom det er få bakterier. Det er mengden bakterier som er avgjørende. Først når bakteriene formerer seg, og man får en kolonisering, kaller vi det en infeksjon. Se mer om dette under pkt. 2.

Infeksjoner reguleres av lovens § 2 første ledd c): «Pasienten og andre som har lidt tap på grunn av pasientskade, har krav på erstatning når skaden skyldes smitte eller infeksjon, når dette ikke i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom»

Skader som faller utenfor loven og reglene i tid skal behandles etter lovens prosessuelle regler, men vurderes materielt etter alminnelig erstatningsrett, se lovens §21 e. Her gjelder ikke de gunstige reglene for infeksjoner som finnes i reglene og loven.

Historikk

I forarbeidene til loven er det vist til at det kan være vanskelig for pasienten å klargjøre om det har vært tatt tilstrekkelige forholdsregler mot smitte og infeksjon. Det ville fort vært for vanskelig for pasienten å sannsynliggjøre at det forelå en svikt med tanke på å forebygge infeksjon. Man ønsket seg derfor en særbestemmelse for infeksjon. Lovens bestemmelse er en videreføring av en tilsvarende bestemmelse i de midlertidige reglene, med kun noen mindre endringer.

I Ot.prp. nr. 31 1998-99 pkt. 11.4.4.3 Smitte og infeksjonsskader, fremgår det at man ønsket å fortsette ordningen med et objektivt ansvar der pasienten blir påført smitte eller infeksjon ved behandlingen.

Rekkevidden av det objektive ansvaret er begrenset. De tilfellene der pasienten er vesentlig mer utsatt for infeksjon, som følge av sin sykdom eller tilstand, er ikke dekket av det objektive ansvaret. I Ot.prp. nr. 31 side 66 står det ”… prinsippet om at pasientskadeordningen ikke skal være noen forsikring mot sykdom, men bare skal dekke de tilfellene der det skjer noe irregulært under behandlingen, (må) slå igjennom.”

Sjekkliste med noen hovedpunkter 

Infeksjon

Husk alltid å starte med å avklare om det faktisk er en infeksjon. Betennelser og nekroser er ikke det samme som en infeksjon. Dersom det er en av disse tilstandene, vurderer vi ikke saken etter infeksjonsbestemmelsen i § 2 første ledd c). Da må vi vurdere om det foreligger svikt og om § 2 tredje ledd er aktuelt.

Årsakssammenheng

Husk å vurdere om det i det hele tatt er behandlingen som er årsak til infeksjonen. Det er pasienten som har bevisbyrden her.

Eksempler på at det ikke er årsakssammenheng:

Pasienten kan allerede være kolonisert med bakterier når han kommer inn til behandling. Det kan for eksempel være ved åpent brudd, eller pasienten kan ha infeksjon andre steder i kroppen, slik at bakterier følger blodbanen.

Typen bakterier og tidsperioden fra inngrepet til infeksjonen oppdages, vil ofte få betydning i vurderingen av om det er årsakssammenheng.

Svikt

Start alltid med å vurdere om det er en svikt i behandlingen først. Dersom det skulle vært gitt antibiotika før et inngrep, og dette ikke er gjort, så er det en svikt i behandlingen. Dersom denne svikten er årsaken til infeksjonen, vil pasienten få medhold etter lovens § 2 første ledd a) for svikt. Det får da vanligvis ikke betydning om det var forhold ved pasienten som vesentlig øket risikoen for infeksjon.

Manglende grunnlag for behandling

Husk også å sjekke ut om det var grunnlag for den aktuelle behandlingen dersom risikoen for infeksjon var høy. Her vil også informasjonen som pasienten får før behandlingen være av stor betydning for vurderingen.

Unntak fra hovedregel

Selv om hovedregelen er at det er et objektivt ansvar ved infeksjoner, er det et unntak når infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom. Det vil være en konkret vurdering i den enkelte saken når dette er tilfelle. Det er NPE som må bevise at risikoen for infeksjon er økt så mye at unntaket i infeksjonsbestemmelsen skal benyttes. Det er ofte summen av tilstander som til sammen gir tilstrekkelig økt risiko.

Den generelle unntaksbestemmelsen i § 2 tredje ledd

Denne bestemmelsen kan være aktuell, men det er svært sjeldent. Siden det er vesentlige forhold ved pasienten selv som er årsaken til at det ikke blir medhold etter infeksjonsbestemmelsen, skal det svært mye til før det kan bli aktuelt å gi medhold etter tredje ledd. Vanligvis holder det å si at tredje ledd ikke kommer til anvendelse uten at vi trenger å gå inn i en drøftelse av denne. Se imidlertid vår sak 2011/02567 hvor Nemnda kom til at erstatningssøker fikk medhold etter tredje ledd. Det gjaldt en sak med infeksjon etter innsetting av spiral.

Infeksjon sekundært til en komplikasjon av behandlingen

Der infeksjonen kommer som følge av en komplikasjon til behandlingen, og ikke selv er den primære komplikasjonen, så skal det ikke behandles etter infeksjonsbestemmelsen. Se mer om dette under pkt. 5 nedenfor.

Her må vi gjøre en vanlig sviktvurdering etter lovens § 2 første ledd a). Videre må vi vurdere unntaket i lovens § 2 tredje ledd.

Svikt i oppfølgingen av infeksjonen

Vi må alltid vurdere hvordan oppfølgingen og behandlingen av selve infeksjonen har vært. Selv om vi ikke er ansvarlig for at infeksjonen oppsto, så kan det godt være at den er for sent diagnostisert, eller at det har sviktet i behandlingen av den. Her kan det da bli medhold etter en alminnelig sviktvurdering.

Avgrensing av hva som er infeksjon og smitte

 Infeksjon: Med infeksjon menes en sykdom som er forårsaket av at mikroorganismer, i de fleste tilfeller bakterier eller virus, trenger inn i menneskekroppen og formerer seg. Ved ethvert kirurgisk inngrep vil man føre noen bakterier inn i kroppen selv om man tar alle forholdsregler. Dette gir vanligvis ikke infeksjoner dersom det er få bakterier. Det er mengden bakterier som er avgjørende. Først når bakteriene formerer seg og man får en kolonisering kaller vi det en infeksjon.

Smitte: Smittestoffer som bakterier, virus og annet, kan overføres til en pasient fra helsepersonell, andre pasienter, blod og blodprodukter, medisiner, medisinsk utstyr, mat og vann eller miljøet. Smitte mellom mennesker skjer direkte ved kontaktsmitte (hud til hud) eller ved dråpesmitte (gjennom luften). Etter en inkubasjonstid vil smitten kunne gå over i en infeksjon. Et menneske kan være smittebærer uten selv å ha en synlig infeksjon.

Betennelse (inflammasjon): Betennelse er det levende vevets lokale reaksjon på skade. Betennelsesreaksjoner er av de vanligste biologiske reaksjoner i kroppen. Årsaken kan være fysisk (varme, kulde, stråling), kjemisk (etsende eller lokalirriterende stoffer), autoimmune prosesser, eller relatert til en direkte skade med vevshenfall (støt, kutt). Hyppig årsak kan være infeksjoner, relatert til mikro-organismer som for eksempel bakterier, virus og sopp. Betennelse er ikke en infeksjon, men en infeksjon kan gi en betennelse.

Nekrose: Nekrose er lokal celle- og vevsdød som skyldes forhold som ødelegger cellenes lokale miljø. Eksempler på slike forhold kan være nedsatt eller avbrutt blodforsyning, forbrenning, forfrysning, forgiftninger, immunreaksjoner eller visse infeksjoner. Nekrose er ikke en infeksjon, men nekroser kan bidra til at det oppstår infeksjoner, og motsatt.

Hovedregelen

Det følger av lovens § 2, 1. ledd c) at «erstatning gis for pasientskade som skyldes smitte eller infeksjon, når dette ikke i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom».

En slik pasientskade kan oppstå ved at pasienten blir smittet av en annen pasient, eller av helsepersonell. Det kan også skje ved at egne eller andres bakterier kommer inn i pasienten gjennom et skadesår eller operasjonssår.

Det er ikke avgjørende om pasienten er påført en infeksjon ved egne bakterier, for eksempel fra hudoverflaten, eller ved bakterier fra behandlingspersonalet eller omgivelsene på behandlingsstedet. Det avgjørende er om det er mest sannsynlig at bakteriene er kommet inn i pasienten som følge av behandlingen.

En medisinsk sakkyndig må ofte vurdere om det er en slik årsakssammenheng. Er infeksjonen mest sannsynlig påført pasienten utenfor behandlingsstedet, er ikke vilkåret om sammenheng oppfylt. Pasienten har bevisbyrden for at infeksjonen skyldes behandlingen.

Unntak fra hovedregelen

Hva som ligger i at infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom, må avgjøres etter en konkret vurdering i den enkelte saken. Det avgjørende er om pasienten gjennom sykdom, skade, medikamentell eller annen behandling, har blitt vesentlig mer utsatt for å få en infeksjon enn normalt.

Vi må vurdere om risikoen for infeksjon er så vesentlig forhøyet at det er mest sannsynlig at det er denne økte risikoen som har vært avgjørende for at pasienten har fått infeksjonen. Med kun en mindre økning av infeksjonsrisikoen er det ikke sannsynlig at dette er årsaken til infeksjonen.

Det er NPE som må bevise at pasienten hadde tilstrekkelig økt risiko for infeksjon til at unntaket i infeksjonsbestemmelsen skal være aktuell.

Nærmere om tilstand eller sykdom

Det er ofte summen av tilstander som til sammen gir tilstrekkelig økt risiko til at unntaket i infeksjonsbestemmelsen kommer til anvendelse. Et eksempel kan være at en person har både betydelig overvekt, hjertesykdom og røyker.

Eksempler på tilstand eller sykdom av betydning for vurderingen kan være:

• overvekt eller underernæring
• diabetes
• svekket immunforsvar på grunn av steroidbehandling eller behandling med biologiske legemidler
• kronisk organsykdom eller organsvikt i hjerte, lunge, lever og nyre
• kompliserte brudd, åpne sår, dren, ekstern fiksasjon
• transplantasjon
• gjentatte operasjoner

Viktig å huske at listen over ikke er uttømmende.

NB! Husk at selve skaden i seg selv kan øke risikoen for infeksjon i forhold til normalen.

Dersom en pasient for eksempel har fått ett splintret brudd vil dette i seg selv øke risikoen for infeksjon i forhold til et vanlig brudd. Risikoen øker blant annet på grunn av blødning, benrester og lengre operasjonstid. Denne økningen i risiko må tas med, sammen med andre momenter nevnt over, i totalvurderingen av om pasienten hadde tilstand eller sykdom som i hovedsak er årsak til infeksjonen.

Vurdering av økt risiko for infeksjon

Risikoen må være mer enn doblet som følge av pasientens tilstand eller sykdom, for at unntaket fra hovedregelen skal være aktuelt. Det er viktig å huske på at dette er et unntak fra hovedregelen og at det er NPE som må bevise at pasienten hadde tilstrekkelig økt risiko for infeksjon.

Dersom infeksjonsrisikoen ved et inngrep er økt fra to prosent til fem prosent, på grunn av pasientens tilstand eller sykdom, vil unntaket vanligvis komme til anvendelse. Dersom risikoen kun er akkurat doblet, er det ikke nok.

De sakkyndige bør si noe om hvorfor risikoen øker. Det kan være vanskelig å tallfeste, men de kan si at risikoen er betydelig økt, for eksempel mer enn en dobling/tredobling.

Noen eksempler på tilstander eller sykdommer av betydning for risikoen for infeksjon som vi ofte opplever i sakene våre er fedme, røyking og diabetes.

Høy BMI: Her er det av betydning hvor høy BMI er, og hvor på kroppen inngrepet finner sted. Risikoen for infeksjon er høyere jo større BMI er. Ved en BMI på over 35 vil vi normalt si at det har relativt stor betydning. Ved BMI over 40 så kan dette alene gi tilstrekkelig økt risiko til at unntaket i infeksjonsbestemmelsen er aktuelt. Her er det imidlertid viktig å huske på at det kan være forskjell på et inngrep i mage, hofte og kne mot et inngrep i fingre eller skulder. Det er forskjell på hvor stor betydning overvekt har avhengig av type inngrep. En overvektig som får en øyeoperasjon er f.eks. neppe mer utsatt for infeksjon enn en som ikke er overvektig. Det er derfor viktig å sjekke ut med sakkyndig hvor stor betydning overvekten har. Ofte vil sterkt overvektige (BMI på 35-40 og oppover) ha andre sykdommer som også øker risikoen for infeksjon. Typisk diabetes eller hjerte-kar sykdommer. Ofte kan de gå med en udiagnostisert diabetes.

Røyking: Røyking er en av flere faktorer som samlet kan gjøre at det ikke blir medhold etter infeksjonsbestemmelsen. Det har større betydning ved mikrokirurgi på for eksempel fingre og tær, enn operasjoner ellers på kroppen.

Diabetes: Diabetes er et viktig moment. Det har større betydning enn man har trodd, også ved godt regulert diabetes. Dårlig regulert diabetes er ofte en tilstrekkelig faktor i seg selv til at det ikke gis medhold etter infeksjonsbestemmelsen.

Operasjoner i infeksiøse områder: Operasjoner som foregår i infeksiøse områder innebærer at pasienten er vesentlig mer utsatt for infeksjon som følge av tilstanden/sykdommen. Unntaket i infeksjonsbestemmelsen kommer da til anvendelse, og saken skal vurderes etter hovedregelen om svikt i lovens § 2 første ledd a) og tredje ledd skal også vurderes.

Smitte i en behandlingssituasjon

Pasienten trenger ikke å sannsynliggjøre svikt i rutiner eller behandling i helsetjenesten, men bevisbyrden for at smitten i det hele tatt er behandlingsrelatert ligger hos pasienten. Her må erstatningsrettens vanlige regler om bevisbyrde gjelde. Hovedregelen er at skadelidte har bevisbyrden (tvilsrisikoen) for at smitten skyldes behandlingen.

Pasientens tilstand eller sykdom

Unntaket i bestemmelsen gjelder også i smittetilfeller. Pasienters tilstand eller sykdom med for eksempel nedsatt motstandskraft har svært liten betydning ved smitte med for eksempel koronavirus. Alle blir like lett smittet, men konsekvensene kan bli større grunnet tilstand eller sykdom hos den smittede. Under koronapandemien valgte vi å ikke anføre unntaket i smitte og infeksjonsbestemmelsen i disse sakene. Dette var i stor grad en policybeslutning i ledelsen, gitt den ekstraordinære situasjonen vi var i med pandemien. 

Det har vært stilt spørsmål ved tilnærmingen til dette i tilfeller der eldre, svekkede sykehjemspasienter blir smittet, og får en alvorlig sykdomsutvikling med døden til følge. I vesentlig grad vil det da være tilstanden/sykdommen som er årsaken til de alvorlige følgene. Er det da riktig å gi erstatning etter pasientskadeloven? 

I etterkant av koronapandemien er det besluttet at vi skal endre praksisen ved smitte, slik at vi i slike tilfeller skal vurdere om det er forhold hos pasienten, sykdommen eller tilstanden, som i det vesentlige er årsak til at pasienten har fått en infeksjon med et påfølgende alvorlig sykdomsforløp og resultat. Dette gjelder uansett hvilken type smitte det dreier seg om, koronavirus, influensavirus eller andre typer smitte.

Vi skal derfor spørre sakkyndig om det er pasientens sykdom eller tilstand som i det vesentlige er årsak til at smitten har ført til en alvorlig sykdomsutvikling og resultat, tilsvarende som vi gjør ved infeksjon. Se over avsnittet om Nærmere om tilstand eller sykdom, og Vurdering av økt risiko for infeksjon. Er det forholdene hos pasienten, som svekket helse, høy alder med mer, som er de vesentlige årsakene til at smitten har gitt alvorlig sykdom og eventuelt død, kan vi gi avslag etter infeksjonsbestemmelsen.

Smitte gjennom mat/vann under opphold på sykehus eller annen institusjon

I noen tilfeller blir pasienter syke på grunn av smitte gjennom mat eller vann under opphold på sykehus eller annen institusjon. Spørsmålet er om det å spise mat eller å dusje på egen hånd mens man oppholder seg på et sykehus/annen institusjon ligger utenfor pasientrollen og en behandling/pleie-situasjon. I så fall er det spørsmål om infeksjonsbestemmelsen eller unntaksbestemmelsen kan komme til anvendelse.

I praksis har vi eksempler på at vi har gitt medhold i slike saker, men det er brukt litt ulik begrunnelse. Det har dreid seg om smitte med legionellabakterier i dusjanlegg og listeriabakterier i mat. Det er grunnleggende vurdert slik at man kan være i en behandling/pleie-situasjon også om man er blitt smittet på denne måten i dusjen eller gjennom mat. Pasienter som er syke og svekkede må bli tilstrekkelig ivaretatt og beskyttet mot slik smitte. Det kan da anses som en form for svikt ved helsehjelpen som blir gitt om man blir smittet på denne måten.    

Ved saker med slike smittesituasjoner skal det tas kontakt med juridisk avdeling for en vurdering.

Infeksjon som følge av en komplikasjon til behandlingen

Der infeksjonen kommer som følge av en komplikasjon til behandlingen, og ikke selv er den primære komplikasjonen, så skal det ikke behandles etter infeksjonsbestemmelsen. Dersom man f.eks. får en skade i tarmen ved løsning av sammenvoksinger i buken, og som følge av at tarminnhold kommer ut i buken får en infeksjon, så er det tarmperforasjonen som er skaden. Denne har så gitt ytterligere komplikasjoner i form av en infeksjon.

Det blir ikke riktig å benytte infeksjonsbestemmelsen i disse tilfellene. Her må det gjøres en vanlig sviktvurdering etter lovens § 2 første ledd a). Videre må man vurdere unntaket i lovens § 2 tredje ledd.

Et annet eksempel er infeksjoner som oppstår på grunn av blodansamling (hematom). Det kan være vanskelig å vurdere når en blodansamling er en så betydelig komplikasjon at det er riktig å si at det er dette som fører til infeksjonen.

Ved blodansamling som lekker og må revideres, snakker vi oftest om en komplikasjon som årsak til infeksjonen.

Blodansamlinger som er store, men som står og ikke blir revidert, kan gi infeksjon ved spredning gjennom blodbanene. Disse bør vurderes av infeksjonsmedisiner.

Mindre blodansamlinger har vanligvis ingen betydning, og vi må da vurdere dette på vanlig måte etter infeksjonsbestemmelsen.

Eksempler fra NPE-praksis

Ved ethvert kirurgisk inngrep vil man kunne få noe blødning og større eller mindre blodansamlinger. Det er derfor ikke alle situasjoner hvor det er riktig å si at det er blodansamlingen som er årsak til infeksjonen. Dette må avklares med den sakkyndige.

Noen punkter i vurderingen:

NPE-sak 2008/01342: Prostataoperasjon. Infeksjon i ryggen. Medhold fordi det var feil/svikt i valg av antibiotika. Eksempel på at vi alltid må huske å vurdere svikt først. Vi må sjekke at selve behandlingen har vært ok.

NPE-sak 2008/02652: Proteserevisjon i hoften. Sykdom/tilstand: Medisinsk behandling for Bekhterev, og tidligere revisjoner. Avslag idet smitte/infeksjonen skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

NPE-sak 2007/02441: Infeksjon etter behandling for ankelbrudd. Sykdom/tilstand: Tablettbehandlet diabetes, hjertesykdom, nedsatt sirkulasjon i bena, tidligere skadet på samme sted, økt alkoholbruk. Avslag idet smitte/infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

NPE-sak 2012/00894: Høy alder (over 80), kols og bruk av kortison. Avslag idet smitte/infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

NPE-sak 2011/02338: Røyking, overvektig og generelt nedsatt sirkulasjon. Avslag idet smitte/infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

NPE-sak 2011/00665: Systemsykdom (mutilerende leddgikt) og medisinering. Avslag idet smitte/infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

NPE sak 2010/03579: Leversykdom og ett tidligere inngrep i samme område. Medhold fordi det ikke i hovedsak er pasientens tilstand/sykdom som er årsak til infeksjonen. Hvis det hadde vært leversvikt, ville resultatet kunne ha blitt et annet.

NPE-sak 2010/02564: Overvektig med BMI på 37 og diabetes II. Avslag idet smitte/infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

NPE-sak 2012/00640 To operative inngrep, overvekt og diabetes. Avslag idet smitte/infeksjonen i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom.

NPE-sak 2010/02016: Overvektig med BMI over 31. Medhold fordi det ikke i hovedsak er pasientens tilstand/sykdom som er årsak til infeksjonen.

Nemndspraksis

N2013/1336 (NPE sak 2011/04036). Saken gjelder en mann som døde 78 år gammel som følge av infeksjon og multiorgansvikt etter en hofteoperasjon. NPE hadde gitt avslag i denne saken pga. at infeksjonen i hovedsak skyldtes forhold hos pasienten, og at unntaksbestemmelsen ikke kom til anvendelse.  PSN stadfestet vedtaket med gode begrunnelser. Tilstander eller sykdommer hos pasienten som øket risikoen for infeksjon var overvekt, blodfortynnende behandling, høyt blodtrykk og hjerteflimmer.

N2012/0518 (NPE- sak 2011/02567): Saken gjelder infeksjon etter innsetting av spiral. Nemnda var enig i NPEs vurdering av at det ikke var grunnlag for medhold etter infeksjonsbestemmelsen, fordi det var forhold hos pasienten (hennes egne bakterier i skjeden) som forårsaket infeksjonen. De kom imidlertid til at pasienten fikk medhold etter tredje ledd. Her var nok grunnlaget for behandlingen av stor betydning, og at prevensjon er noe som er viktig ut fra et samfunnsperspektiv.

N2012/1205 (NPE-sak 2011/02283): Nemnda omgjorde vårt ansvarsvedtak. Pasienten krevde erstatning for blindhet etter infeksjon (hornhinnebetennelse) i høyre øye etter laserbehandling. Nemnda var ikke enig i at infeksjonen i hovedsak skyldtes forhold ved pasienten selv. NPE hadde lagt til grunn at sår og utslett på øyelokkene som vesentlig forhøyet infeksjonsrisikoen. Dette var ikke PSN enige i.

N2012/0727 (NPE-sak 2010/01832): Saken gjelder operasjon for kragebeinsbrudd. Nemnda var enig med NPE i at det var forhold ved pasienten selv som i hovedsak var årsak til infeksjonen. Diabetes og gjentatte operasjoner (3. gangs operasjon) i samme området var faktorer som øket risikoen for infeksjon betydelig.

N2011/1071 (NPE-sak 2010/01751): Nemnda var enig med NPE i at det var forhold ved pasienten selv som i hovedsak var årsak til infeksjonen. Pasienten hadde betydelig overvekt (BMI på 40), KOLS, atrieflimmer og kronisk betennelse i bukspyttkjertelen med kronisk forhøyede leververdier. Dette mente PSN var nok til å si at infeksjonsrisikoen var betydelig øket, og at dette var årsaken til infeksjonen.

Rettspraksis

LB-2006-142740.

Saken dreide seg blant annet om infeksjon etter en leggamputasjon. Når det gjaldt infeksjonen viste LR til Ot.prp. nr. 31, side 66. LR la til grunn at pasienten, som hadde diabetes og dårlig blodsirkulasjon, var sterkt disponert for infeksjon. Det ble også vist til overvekt og hyperlipidem.