Infeksjon

Internt fagnotat om infeksjonar som skal vurderast etter pasientskadelova.

Skriv ut Bokmål | English | 20. mars 2018

1. Innleiing og historikk
2. Sjekkliste med nokre hovudpunkt
3. Avgrensing av kva som er infeksjon og smitte
4. Hovudregelen
5. Unntak frå hovudregelen
6. Infeksjon som følgje av ein komplikasjon til behandlinga
7. Eksempel frå NPE-praksis
8. Nemndspraksis
9. Rettspraksis

1. Innleiing og historikk

Infeksjon blir definert som ein sjukdom som er forårsaka av at mikroorganismar, i dei fleste tilfella bakteriar eller virus, trengjer inn i menneskekroppen og formeirar seg. Ved eitkvart kirurgisk inngrep vil ein føre nokre bakteriar inn i kroppen, sjølv om ein set i verk alle førebyggjande tiltak. Dette gir vanlegvis ikkje infeksjonar dersom det er få bakteriar. Det er mengda bakteriar som er avgjerande. Fyrst når bakteriane formeirar seg, og ein får ei kolonisering, kallar vi det ein infeksjon. Sjå meir om dette under pkt. 2.

Infeksjonar er regulerte av § 2 fyrste ledd c) i lova: «Pasienten og andre som har lidt tap på grunn av pasientskade, har krav på erstatning når skaden skyldes smitte eller infeksjon, når dette ikke i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom»

Skadar som fell utanfor lova og reglane i tid skal behandlast etter dei prosessuelle reglane i lova, men blir vurderte materielt etter alminneleg erstatningsrett, sjå § 21 e) i lova. Her gjeld ikkje dei gunstige reglane for infeksjonar som finst i reglane og lova.

Historikk
I førearbeida til lova er det vist til at det kan vere vanskeleg for pasienten å klargjere om det har vore gjort tilstrekkelege førebyggjande tiltak mot smitte og infeksjon. Det ville fort vore for vanskeleg for pasienten å sannsynleggjere at det låg føre ein svikt med tanke på å førebyggje infeksjon. Ein ynskte seg difor ein særregel for infeksjon. Regelen i lova er ei vidareføring av ein tilsvarande regel i dei mellombelse reglane, med berre nokre mindre endringar.

I Ot.prp. nr. 31 1998-99 pkt. 11.4.4.3 Smitte og infeksjonsskader, framgår det at ein ynskte å halde fram ordninga med eit objektivt ansvar der pasienten blir påført smitte eller infeksjon ved behandlinga.

Rekkjevidda av det objektive ansvaret er avgrensa. Dei tilfella der pasienten er vesentleg meir utsett for infeksjon, som følgje av sjukdomen eller tilstanden sin, er ikkje dekt av det objektive ansvaret. I Ot.prp. nr. 31 side 66 står det: "... prinsippet om at pasientskadeordningen ikke skal være noen forsikring mot sykdom, men bare skal dekke de tilfellene der det skjer noe irregulært under behandlingen, (må) slå igjennom."

2. Sjekkliste med nokre hovudpunkt

Infeksjon
Hugs alltid å starte med å avklare om det faktisk er ein infeksjon. Betennelsar og nekrosar er ikkje det same som ein infeksjon. Dersom det er ein av desse tilstandane, vurderer vi ikkje saka etter infeksjonsregelen i § 2 fyrste ledd c). Då må vi vurdere om det er svikt og om § 2 tredje ledd er aktuelt.

Årsakssamanheng
Hugs å vurdere om det i det heile er behandlinga som er årsak til infeksjonen. Det er pasienten som har provføringsplikta her.

Eksempel på at det ikkje er årsakssamanheng:

- Pasienten kan allereie vere kolonisert med bakteriar når han kjem inn til behandling. Det kan til dømes vere ved ope brot, eller pasienten kan ha infeksjon andre stader i kroppen, slik at bakteriar følgjer blodbana.

Typen bakteriar og tidsperioden frå inngrepet til ein oppdagar infeksjonen, vil ofte få noko å seie i vurderinga av om det er årsakssamanheng.

Svikt
Start alltid med å vurdere om det er ein svikt i behandlinga fyrst. Dersom det skulle vore gitt antibiotika før eit inngrep, og dette ikkje er gjort, så er det ein svikt i behandlinga. Dersom denne svikten er årsaka til infeksjonen, vil pasienten få medhald for svikt etter § 2 fyrste ledd a) i lova. Det får då vanlegvis ikkje noko å seie om det var forhold ved pasienten som vesentleg auka risikoen for infeksjon.

Manglande grunnlag for behandling
Hugs òg å sjekke ut om det var grunnlag for den aktuelle behandlinga dersom risikoen for infeksjon var høg. Her vil òg informasjonen som pasienten får før behandlinga ha stor innverknad på vurderinga.

Unntak frå hovudregel
Sjølv om hovudregelen er at det er eit objektivt ansvar ved infeksjonar, er det eit unntak når infeksjonen i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten. Det vil vere ei konkret vurdering i den enkelte saka når dette er tilfelle. Det er NPE som må prove at risikoen for infeksjon er auka så mykje at unntaket i infeksjonsregelen skal brukast. Det er ofte summen av tilstandar som til saman gir tilstrekkeleg auka risiko.

Den generelle unntaksregelen i § 2 tredje ledd
Denne regelen kan vere aktuell, men det er svært sjeldan. Sidan det er vesentlege forhold ved pasienten sjølv som er årsaka til at det ikkje blir medhald etter infeksjonsregelen, skal det svært mykje til før det kan bli aktuelt å gi medhald etter tredje ledd. Vanlegvis held det å seie at tredje ledd ikkje kjem til bruk, utan at vi treng å gå inn i ei drøfting av denne. Sjå likevel saka vår 2011/02567 der nemnda kom til at erstatningssøkjar fekk medhald etter tredje ledd. Det gjaldt ei sak med infeksjon etter innsetjing av spiral.

Infeksjon sekundært til ein komplikasjon av behandlinga
Der infeksjonen kjem som følgje av ein komplikasjon til behandlinga, og ikkje sjølv er den primære komplikasjonen, skal vi ikkje behandle saka etter infeksjonsregelen. Sjå meir om dette under pkt. 5 nedanfor.

Her må vi gjere ei vanleg sviktvurdering etter § 2 fyrste ledd a) i lova. Vidare må vi vurdere unntaket i § 2 tredje ledd i lova.

Svikt i oppfølginga av infeksjonen
Vi må alltid vurdere korleis oppfølginga og behandlinga av sjølve infeksjonen har vore. Sjølv om vi ikkje er ansvarlege for at infeksjonen oppstod, kan det godt vere at han er for seint diagnostisert, eller at det har svikta i behandlinga av han. Her kan det då bli medhald etter ei alminneleg sviktvurdering.

3. Avgrensing av kva som er infeksjon og smitte

Infeksjon
Med infeksjon meiner ein sjukdom som er forårsaka av at mikroorganismar, i dei fleste tilfella bakteriar eller virus, trengjer inn i menneskekroppen og formeirar seg. Ved eitkvart kirurgisk inngrep vil ein føre nokre bakteriar inn i kroppen sjølv om ein set i verk alle førebyggjande tiltak. Dette gir vanlegvis ikkje infeksjonar dersom det er få bakteriar. Det er mengda bakteriar som er avgjerande. Fyrst når bakteriane formeirar seg og ein får ei kolonisering, kallar vi det ein infeksjon.

Smitte
Smittestoff som bakteriar, virus og anna, kan overførast til ein pasient frå helsepersonell, andre pasientar, blod og blodprodukt, medisinar, medisinsk utstyr, mat og vatn eller miljøet. Smitte mellom menneske skjer direkte ved kontaktsmitte (hud til hud) eller ved dropesmitte (gjennom lufta). Etter ei inkubasjonstid vil smitten kunne gå over i ein infeksjon. Eit menneske kan vere smitteberar utan sjølv å ha ein synleg infeksjon.

Betennelse (inflammasjon)
Betennelse er den lokale reaksjonen på skade for det levande vevet. Betennelsesreaksjonar er av dei vanlegaste biologiske reaksjonane i kroppen. Årsaka kan vere fysisk (varme, kulde, stråling), kjemisk (etsande eller lokalirriterande stoff), autoimmune prosessar, eller relatert til ein direkte skade, til dømes ved støyt eller kutt. Hyppig årsak kan vere infeksjonar relatert til mikro-organismar som til dømes bakteriar, virus og sopp. Betennelse er ikkje ein infeksjon, men ein infeksjon kan gi ein betennelse.

Nekrose
Nekrose er lokal celle- og vevsdød som skuldast forhold som øydelegg det lokale miljøet til cellene. Eksempel på slike forhold kan vere nedsett eller avbroten blodforsyning, forbrenning, forfrysing, forgiftingar, immunreaksjonar eller visse infeksjonar. Nekrose er ikkje ein infeksjon, men nekrosar kan bidra til at det oppstår infeksjonar, og motsett.

4. Hovudregelen

Det følgjer av § 2, fyrste ledd c) i lova at «erstatning gis for pasientskade som skyldes smitte eller infeksjon, når dette ikke i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom».

Ein slik pasientskade kan oppstå ved at pasienten blir smitta av ein annan pasient, eller av helsepersonell. Det kan òg skje ved at eigne eller andre sine bakteriar kjem inn i pasienten gjennom eit skadesår eller operasjonssår.

Det er ikkje avgjerande om pasienten er påført ein infeksjon ved eigne bakteriar, til dømes frå hudoverflata, eller ved bakteriar frå behandlingspersonalet eller omgjevnadane på behandlingsstaden. Det avgjerande er om det er mest sannsynleg at bakteriane er komne inn i pasienten som følgje av behandlinga.

Ein medisinsk sakkunnig må ofte vurdere om det er ein slik årsakssamanheng. Er infeksjonen mest sannsynleg påført pasienten utanfor behandlingsstaden, er ikkje vilkåret om samanheng oppfylt. Pasienten har provføringsplikta for at infeksjonen skuldast behandlinga.

5. Unntak frå hovudregelen

Kva som ligg i at infeksjonen i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten, må avgjerast etter ei konkret vurdering i den enkelte saka. Det avgjerande er om pasienten gjennom sjukdom, skade, medikamentell eller anna behandling, har blitt vesentleg meir utsett for å få ein infeksjon enn normalt.

Vi må vurdere om risikoen for infeksjon er så vesentleg auka at det er mest sannsynleg at det er denne auka risikoen som har vore avgjerande for at pasienten har fått infeksjonen. Med berre ein mindre auke av infeksjonsrisikoen er det ikkje sannsynleg at dette er årsaka til infeksjonen.

Det er NPE som må prove at pasienten hadde tilstrekkeleg auka risiko for infeksjon, for at unntaket i infeksjonsregelen skal vere aktuell.

Nærare om tilstand eller sjukdom
Det er ofte summen av tilstandar som til saman gir tilstrekkeleg auka risiko til at unntaket i infeksjonsregelen kjem til bruk. Eit døme kan vere at ein person har både monaleg overvekt, hjartesjukdom og røykjer.

Eksempel på tilstand eller sjukdom som har innverknad på vurderinga kan vere:

  • overvekt eller underernæring
  • diabetes
  • svekt immunforsvar på grunn av steroidbehandling eller behandling med biologiske legemiddel
  • kronisk organsjukdom eller organsvikt i hjarte, lunge, lever og nyrekompliserte brot, opne sår, dren, ekstern fiksasjon
  • transplantasjon
  • gjentekne operasjonar

Vurdering av auka risiko for infeksjon
Risikoen må vere meir enn dobla som følgje av tilstanden eller sjukdomen til pasienten, for at unntaket frå hovudregelen skal vere aktuelt. Det er viktig å hugse på at dette er eit unntak frå hovudregelen og at det er NPE som må prove at pasienten hadde tilstrekkeleg auka risiko for infeksjon.

Dersom infeksjonsrisikoen ved eit inngrep er auka frå to prosent til fem prosent, på grunn av tilstanden eller sjukdomen til pasienten, vil unntaket vanlegvis kome til bruk. Dersom risikoen berre er dobla, er det ikkje nok.

Dei sakkunnige bør seie noko om kvifor risikoen aukar. Det kan vere vanskeleg å talfeste, men dei kan seie at risikoen er monaleg auka, til dømes meir enn ei dobling/tredobling.

Nokre eksempel på tilstandar eller sjukdomar som har innverknad på risikoen for infeksjon som vi ofte opplever i sakene våre er fedme, røyking og diabetes.

Høg BMI
Her har det noko å seie kor høg BMI er, og kvar på kroppen inngrepet finn stad. Risikoen for infeksjon er høgare di større BMI er. Ved ein BMI på over 35 vil vi normalt seie at det har relativt stor innverknad. Ved BMI over 40 kan dette åleine gi tilstrekkeleg auka risiko til at unntaket i infeksjonsregelen er aktuelt. Her er det likevel viktig å hugse på at det kan vere skilnad på eit inngrep i mage, hofte og kne mot eit inngrep i fingrar eller skulder. Det er skilnad på kor stor innverknad overvekt har avhengig av type inngrep. Ein overvektig som får ein augeoperasjon er til dømes neppe meir utsett for infeksjon enn ein som ikkje er overvektig. Det er difor viktig å sjekke ut med sakkunnig kor stor innverknad overvekta har. Ofte vil sterkt overvektige (BMI på 35-40 og oppover) ha andre sjukdomar som òg aukar risikoen for infeksjon. Typisk diabetes eller hjarte-kar sjukdomar. Ofte kan dei gå med ein udiagnostisert diabetes.

Røyking
Røyking er ein av fleire faktorar som samla kan gjere at det ikkje blir medhald etter infeksjonsregelen. Det har meir å seie ved mikrokirurgi på til dømes fingrar og tær, enn operasjonar elles på kroppen.

Diabetes
Diabetes er eit viktig moment. Det har meir å seie enn ein har trudd, òg ved godt regulert diabetes. Dårleg regulert diabetes er ofte ein tilstrekkeleg faktor i seg sjølv til at vi ikkje gir medhald etter infeksjonsregelen.

Inngrep med generelt høg infeksjonsrisiko
I nokre tilfelle er det slik at den nødvendige behandlinga for pasienten sin sjukdom/skade inneber høg risiko for infeksjon. Om behandlinga har vore gitt i tråd med god medisinsk praksis og pasienten likevel får ein infeksjon, vil ikkje infeksjonsregelen vere aktuell.

Difor er det viktig å få avklart den generelle infeksjonsrisikoen ved einkvar type kirurgi. Det er her viktig å ha med seg at infeksjonsregelen er meint å ramme infeksjonar helsetenesta burde sikre seg mot ved betre hygiene og betre rutinar. Dersom ein relativt høg infeksjonsrisiko skuldast behov for ei behandling der risikoen generelt er høg, og der behandlingsstaden i liten grad kan påverke denne, er det difor ikkje i tråd med intensjonen med regelen at pasienten skal få medhald. Det ville då nærast blitt ei forsikring mot sjukdom, noko det står uttrykkeleg i førearbeida at regelen ikkje er meint å vere.

Operasjonar i infeksiøse område
Operasjonar som skjer i infeksiøse område inneber at pasienten er vesentleg meir utsett for infeksjon som følgje av tilstanden/sjukdomen. Unntaket i infeksjonsregelen kjem då til bruk, og saka skal vurderast etter hovudregelen om svikt i § 2 fyrste ledd a) i lova og tredje ledd skal òg vurderast.

6. Infeksjon som følgje av ein komplikasjon til behandlinga

Der infeksjonen kjem som følgje av ein komplikasjon til behandlinga, og ikkje sjølv er den primære komplikasjonen, skal vi ikkje behandle saka etter infeksjonsregelen. Dersom ein til dømes får ein skade i tarmen ved løysing av samanveksingar i buken, og får ein infeksjon som følgje av at tarminnhald kjem ut i buken, er det tarmperforasjonen som er skaden. Han har så gitt ytterlegare komplikasjonar i form av ein infeksjon.

Det blir ikkje rett å bruke infeksjonsregelen i desse tilfella. Her må det gjerast ei vanleg sviktvurdering etter § 2 fyrste ledd a) i lova. Vidare må ein vurdere unntaket i § 2 tredje ledd i lova.

Eit anna eksempel er infeksjonar som oppstår på grunn av blodopphoping (hematom). Det kan vere vanskeleg å vurdere når ei blodopphoping er ein så monaleg komplikasjon at det er rett å seie at det er dette som fører til infeksjonen.

Ved eitkvart kirurgisk inngrep vil ein kunne få noko bløding og større eller mindre blodopphopingar. Det er difor ikkje alle situasjonar der det er rett å seie at det er blodopphopinga som er årsak til infeksjonen. Dette må avklarast med den sakkunnige.

Nokre punkt i vurderinga:

  • Ved blodopphoping som lek og må reviderast, snakkar vi oftast om ein komplikasjon som årsak til infeksjonen.
  • Blodopphopingar som er store, men som står og ikkje blir revidert, kan gi infeksjon ved spreiing gjennom blodbanene. Desse bør vurderast av infeksjonsmedisinar.
  • Mindre blodopphopingar har vanlegvis ingenting å seie, og vi må då vurdere dette på vanleg måte etter infeksjonsregelen.
  • Ein infeksjon som oppstår kort tid etter operasjonen (innan 4 dagar), er mest sannsynleg ikkje ein infeksjon som kjem av blodopphopinga. I eit slikt tilfelle vil erstatningssøkjar då vanlegvis få medhald etter infeksjonsregelen. OBS! Her må ein sjå på CRP kurver, som finst i sjukepleiejournalane.

7. Eksempel frå NPE-praksis

NPE-sak 2008/01342: Prostataoperasjon. Infeksjon i ryggen. Medhald fordi det var feil/svikt i val av antibiotika. Eksempel på at vi alltid må hugse å vurdere svikt fyrst. Vi må sjekke at sjølve behandlinga har vore ok.

NPE-sak 2008/02652: Proteserevisjon i hofta. Sjukdom/tilstand: Medisinsk behandling for Bekhterev, og tidlegare revisjonar. Avslag fordi smitte/infeksjonen skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten.

NPE-sak 2007/02441: Infeksjon etter behandling for oklebrot. Sjukdom/tilstand: Tablettbehandla diabetes, hjartesjukdom, nedsett sirkulasjon i beina, tidlegare skadd på same stad, auka alkoholbruk. Avslag fordi smitte/infeksjonen i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten.

NPE-sak 2012/00894: Høg alder (over 80), kols og bruk av kortison. Avslag fordi smitte/infeksjonen i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten.

NPE-sak 2011/02338: Røyking, overvektig og generelt nedsett sirkulasjon. Avslag fordi smitte/infeksjonen i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten.

NPE-sak 2011/00665: Systemsjukdom (mutilerande leddgikt) og medisinering. Avslag fordi smitte/infeksjonen i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten.

NPE sak 2010/03579: Leversjukdom og eitt tidlegare inngrep i same område. Medhald fordi det ikkje i hovudsak er pasienten sin tilstand/sjukdom som er årsak til infeksjonen. Om det hadde vore leversvikt, ville resultatet kunne ha blitt eit anna.

NPE-sak 2010/02564: Overvektig med BMI på 37 og diabetes II. Avslag fordi smitte/infeksjonen i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten.

NPE-sak 2012/00640: To operative inngrep, overvekt og diabetes. Avslag fordi smitte/infeksjonen i hovudsak skuldast tilstanden eller sjukdomen til pasienten.

NPE-sak 2010/02016: Overvektig med BMI over 31. Medhald fordi det ikkje i hovudsak er pasienten sin tilstand/sjukdom som er årsak til infeksjonen.

8. Nemndspraksis

N2013/1336 (NPE sak 2011/04036). Saka gjeld ein mann som døydde 78 år gamal som følgje av infeksjon og multiorgansvikt etter ein hofteoperasjon. NPE hadde gitt avslag i denne saka på grunn av at infeksjonen i hovudsak skuldast forhold hos pasienten, og at unntaksregelen ikkje kom til bruk. Nemnda stadfesta vedtaket med gode grunngjevingar. Tilstandar eller sjukdomar hos pasienten som auka risikoen for infeksjon var overvekt, blodfortynnande behandling, høgt blodtrykk og hjarteflimmer.

N2012/0518 (NPE- sak 2011/02567): Saka gjeld infeksjon etter innsetjing av spiral. Nemnda var einig i vurderinga til NPE av at det ikkje var grunnlag for medhald etter infeksjonsregelen, fordi det var forhold hos pasienten (hennar eigne bakteriar i skjeden) som var årsak infeksjonen. Dei kom likevel til at pasienten fekk medhald etter tredje ledd. Her hadde nok grunnlaget for behandlinga mykje å seie, og at prevensjon er noko som er viktig ut frå eit samfunnsperspektiv.

N2012/1205 (NPE-sak 2011/02283): Nemnda omgjorde ansvarsvedtaket vårt. Pasienten kravde erstatning for å ha blitt blind etter infeksjon (hornhinnebetennelse) i høgre auga etter laserbehandling. Nemnda var ikkje einig i at infeksjonen i hovudsak skuldast forhold ved pasienten sjølv. NPE hadde lagt til grunn at sår og utslett på augelokka som vesentleg auka infeksjonsrisikoen. Dette var ikkje nemnda einig i.

N2012/0727 (NPE-sak 2010/01832): Saka gjeld operasjon for kragebeinsbrot. Nemnda var einig med NPE i at det var forhold ved pasienten sjølv som i hovudsak var årsak til infeksjonen. Diabetes og gjentekne operasjoner (3. gongs operasjon) i same området var faktorar som auka risikoen for infeksjon monaleg.

N2011/1071 (NPE-sak 2010/01751): Nemnda var einig med NPE i at det var forhold ved pasienten sjølv som i hovudsak var årsak til infeksjonen. Pasienten hadde ei monaleg overvekt (BMI på 40), KOLS, atrieflimmer og kronisk betennelse i bukspyttkjertelen med kronisk auka leververdiar. Dette meinte nemnda var nok til å seie at infeksjonsrisikoen var monaleg auka, og at dette var årsaka til infeksjonen.

9. Rettspraksis

LB-2006-142740. Domsnotatet ligg i fagdatabasen

Saka dreidde seg mellom anna om infeksjon etter ein leggamputasjon. Når det gjaldt infeksjonen viste LR til Ot.prp. nr. 31, side 66. LR la til grunn at pasienten, som hadde diabetes og dårleg blodsirkulasjon, var sterkt disponert for infeksjon. Retten viste òg til overvekt og hyperlipidemi.